Pour bénéficier de la déduction prévue à l'article 217 sexdecies du code général des impôts, le souscripteur au capital d'une société exerçant ou créant des activités en zone franche urbaine joint à sa déclaration de résultats au titre de l'exercice de réalisation de l'investissement un relevé comprenant :

a) La dénomination sociale et le numéro d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés de la société bénéficiaire de la souscription ;

b) L'adresse du siège de la société bénéficiaire de la souscription, ainsi que son adresse dans la zone franche urbaine si elle est différente de celle du siège ;

c) Le nombre et le numéro des parts ou actions souscrites, le montant et la date de leur souscription ;

d) Le montant et la date des versements en numéraire effectués au titre de la souscription des parts ou actions ;

e) Le détail du calcul du montant de la déduction pratiquée par l'investisseur au titre de la souscription.

Ce relevé est établi sur papier libre ou sur support informatique.