Code de la sécurité sociale

Article R160-26

Article R160-26

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Convention de gestion des prestations de santé par les mutuelles

Résumé Une convention lie les mutuelles et la Caisse nationale de l'assurance maladie pour gérer les soins des fonctionnaires civils et magistrats, avec des objectifs et des modalités de suivi.

I. – Les opérations de gestion mises en œuvre par les mutuelles ou groupements de mutuelles, régis par le code de la mutualité, constitués pour la prise en charge des frais de santé des fonctionnaires civils de l'Etat et des magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, font l'objet d'une convention conclue entre ces mutuelles ou groupements de mutuelles et la Caisse nationale de l'assurance maladie.

II. – La convention mentionnée au I est conclue pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable à la Caisse nationale de l'assurance maladie.

III. – Cette convention fixe, notamment :

1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ;

2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ;

3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;

4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au II ;

5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ;

6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention.

IV. – En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion par la Caisse nationale de l'assurance maladie.


Historique des versions

Version 3

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Suppression du régime étudiant

Résumé des changements Le texte supprime la prise en charge des élèves et étudiants dans la convention avec les mutuelles, ne couvrant plus que les fonctionnaires civils et magistrats.

I. – Les opérations de gestion mises en œuvre par les mutuelles ou groupements de mutuelles, régis par le code de la mutualité, constitués pour la prise en charge des frais de santé des fonctionnaires civils de l'Etat et des magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, font l'objet d'une convention conclue entre ces mutuelles ou groupements de mutuelles et la Caisse nationale de l'assurance maladie.

II. La convention mentionnée au I est conclue pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable à la Caisse nationale de l'assurance maladie.

III. – Cette convention fixe, notamment :

1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ;

2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ;

3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;

4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au II ;

5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ;

6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention.

IV. – En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Version 2

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Suppression des clauses relatives aux travailleurs indépendants

Résumé des changements L’article a été simplifié : les dispositions concernant les travailleurs indépendants et leurs conventions spécifiques ont été supprimées ; le texte ne fait plus référence à la Caisse nationale du régime social des indépendants mais uniquement à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

En vigueur à partir du lundi 1 janvier 2018

I. – Les opérations de gestion font l'objet d'une convention qui est conclue :

1° En ce qui concerne les fonctionnaires civils de l'Etat et les magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie et les mutuelles ou groupements de mutuelles constitués entre fonctionnaires, régis par le code de la mutualité ;

2° En ce qui concerne les élèves et les étudiants mentionnés à l'article L. 381-4, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie et les mutuelles ou groupements de mutuelles d'étudiants régis par le code de la mutualité.

II. (abrogé)

III. – Les conventions mentionnées au I sont conclues pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable à la Caisse nationale de l'assurance maladie .

IV. – Ces conventions fixent, notamment :

1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ;

2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ;

3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;

4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au III ;

5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ;

6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention.

V. – En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion par la Caisse nationale de l'assurance maladie .

Version 1

Version initiale

Résumé des changements Version initiale de l'article.

En vigueur à partir du dimanche 30 avril 2017

I. – Les opérations de gestion font l'objet d'une convention qui est conclue :

1° En ce qui concerne les fonctionnaires civils de l'Etat et les magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et les mutuelles ou groupements de mutuelles constitués entre fonctionnaires, régis par le code de la mutualité ;

2° En ce qui concerne les élèves et les étudiants mentionnés à l'article L. 381-4, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et les mutuelles ou groupements de mutuelles d'étudiants régis par le code de la mutualité.

II. – En ce qui concerne les travailleurs indépendants non agricoles mentionnés à l'article L. 613-1, les opérations de gestion font l'objet :

1° D'une part, d'une convention nationale d'objectifs et de moyens conclue entre la Caisse nationale du régime social des indépendants et les organes nationaux représentant les organismes mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 160-17 et chargés de telles opérations de gestion ;

2° D'autre part, de contrats locaux d'objectifs et de moyens conclus entre ces organes nationaux et les organismes qu'ils représentent.

III. – Les conventions mentionnées au I et au 1° du II sont conclues pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable, selon le cas, à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou à la Caisse nationale du régime social des indépendants.

IV. – Ces conventions fixent, notamment :

1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ;

2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ;

3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;

4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au III ;

5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ;

6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention.

V. – En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I ou au 1° du II, un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion, selon le cas, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou la Caisse nationale du régime social des indépendants.