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Sous-paragraphe 2

Forfait global relatif aux soins

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Sous-paragraphe 6

Modalités de mise en œuvre des études de coûts de revient et de tarifs dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

R314-188 — R314-193

Code de l'action sociale et des familles

2 Dispositions relatives aux prestations de soins

Article R314-167

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Code de l'action sociale et des familles

Résumé Les prestations de soins suivantes ne sont pas couvertes par le forfait global et sont à la charge de l'assurance maladie, de l'aide médicale d'Etat, ou des frais de séjour en établissement de santé : soins dispensés par des établissements de santé, séjours en dialyse péritonéale, interventions de services de suppléance, soins dentaires, examens médicaux lourds, honoraires des médecins spécialistes libéraux, transports sanitaires, et dispositifs médicaux non inclus dans la liste prévue.

Ne relèvent pas d'une prise en charge par les produits du forfait global relatif aux soins et sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie, dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale, ou de l'aide médicale d'Etat, les prestations suivantes :

1° Les soins dispensés par des établissements de santé ;

2° Les séjours, les interventions d'infirmier à titre libéral pour la réalisation d'actes nécessaires à la dialyse péritonéale et les interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;

3° Les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale définis aux articles R. 3221-1 et R. 3221-5 du code de la santé publique ;

4° Les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés en établissement de santé ou en cabinet de ville ;

5° Les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds relevant de l'article L. 6122-1 du même code, lorsque ces examens ne nécessitent pas l'hospitalisation de la personne ;

6° Les honoraires des médecins spécialistes libéraux, autres que ceux mentionnés au II de l'article R. 314-166 du présent code en cas d'option pour le tarif global ;

7° Les transports sanitaires, à l'exception des transports mentionnés à l'article R. 314-207 ;

8° Pour les établissements ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur, les dispositifs médicaux qui ne sont pas inclus dans la liste prévue au septième alinéa de l'article L. 314-8.

3 versions

6 cités

Article R314-168

Sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l'aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes :

1° Les soins avec ou sans hébergement mentionnés au 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique incluant les prises en charge au sein des structures de soins alternatives à l'hospitalisation définies à l'article R. 712-2-1 et les prestations visées à l'article R. 712-2-2 du code de la santé publique ;

2° Les séjours et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;

3° Les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale définis aux articles R. 3221-1 et R. 3221-5 du code de la santé publique ;

4° Les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu'en cabinet de ville ;

5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l'article R. 314-162 en fonction du droit d'option tarifaire retenu par l'établissement ;

6° Les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds définis au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique, lorsque ces examens ne nécessitent pas d'hospitalisation de la personne ;

7° Les honoraires des médecins spécialistes libéraux ;

8° Les transports sanitaires.

Ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents à la dépendance, à l'hébergement et aux soins, les prestations suivantes :

1° Les frais d'inhumation des pensionnaires ;

2° Les frais couverts par un organisme mutualiste mentionné à l'article L. 111-1 du code de la mutualité ;

3° La participation de l'assuré social aux frais de soins mentionnée à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.

1 version

9 cités

Article D314-167-1

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Dispositions relatives aux prestations de soins.

Résumé Si l'établissement refuse de signer le contrat, le forfait de soins peut être réduit. Des étapes sont prévues pour la soumission de propositions, les délais pour la signature et les notifications de pénalité. La réduction s'applique jusqu'à ce que le contrat soit signé.

I.-En cas de refus par la personne gestionnaire de l'établissement de signer le contrat prévu au IV ter de l'article L. 313-12, le forfait global relatif aux soins mentionné à l'article R. 314-159 peut être minoré dans les conditions suivantes :

1° Le directeur général de l'agence régionale de santé et le président du conseil départemental soumettent à la personne gestionnaire, par tout moyen conférant date certaine, une proposition de contrat ;

2° Si, dans les trois mois après la réception de cette proposition, la personne gestionnaire n'a pas entamé de négociations ni signé de contrat, le directeur général de l'agence régionale de santé lui adresse, dans les mêmes formes, une notification mentionnant la pénalité qu'elle encourt et l'informant qu'elle dispose d'un nouveau délai d'un mois, à compter de la réception de la notification, pour signer un contrat ou, si elle le refuse, pour demander à être entendue ou présenter ses observations écrites. Le directeur de l'agence régionale de santé en informe le président du conseil départemental ;

3° Si, au cours du délai de trois mois mentionné au 2°, la personne gestionnaire commence des négociations avec le directeur de l'agence régionale de santé et le président du conseil départemental, elle dispose d'un délai de six mois supplémentaires, à compter de la date du début des négociations, pour signer un contrat ;

4° Un mois avant l'expiration du délai de six mois prévu au 3°, le directeur général de l'agence régionale de santé et le président du conseil départemental soumettent à la personne gestionnaire, par tout moyen conférant date certaine, une proposition de contrat, accompagnée d'une notification mentionnant la pénalité encourue en cas de refus de sa signature.

5° A défaut de signature du contrat à l'expiration des délais mentionnés au 2° ou au 3°, le directeur général de l'agence régionale de santé minore le forfait global relatif aux soins à hauteur d'un montant de 1 à 5 % du montant du forfait la première année et de 5 à 10 % les années suivantes. Le délai au terme duquel la sanction est prononcée est prolongé jusqu'à l'audition de l'établissement si celle-ci a été demandée avant l'expiration du délai prévu au 2°.

II.-La minoration du forfait global relatif aux soins est appliquée jusqu'à la signature du contrat par la personne gestionnaire.

1 version

2 cités

Article R314-168

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Financement des soins dans les établissements pour personnes âgées dépendantes

Résumé Les assurances maladie paient un montant fixe pour les soins aux établissements pour personnes âgées, avec des réductions possibles.

Le forfait global relatif aux soins est versé à l'établissement par les organismes d'assurance maladie dans les conditions prévues à l'article R. 174-9 du code de la sécurité sociale et sous réserve des déductions éventuelles opérées en application des dispositions de l'article L. 133-4-4 du même code.

6 versions

1 cité

Article R314-169

I.-Afin de faciliter l'exécution des dispositions de l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale et la récupération des indus, la Caisse nationale de l'assurance maladie met en œuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel, inter-régimes, dénommé " listes des résidents et données relatives à la consommation médicale dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ". Sont soumis à ce traitement les résidents et l'activité des professionnels de santé libéraux dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et dont la tarification est fixée en application du présent paragraphe.

II.-Ce traitement a pour finalités de permettre :

1° Le suivi de la consommation médicale et de l'activité des professionnels de santé libéraux dans l'établissement ;

2° Les contrôles afférents aux facturations présentées au remboursement des organismes d'assurance maladie par le rapprochement des données relatives aux résidents avec celles relatives aux remboursements au titre des soins de ville dispensés à ces mêmes personnes ;

3° La répartition entre les régimes du forfait de soins.

III.-Les catégories d'informations enregistrées dans le traitement sont :

1° S'agissant de l'identification des résidents présents dans l'établissement :

a) Le nom de famille et, le cas échéant, le nom marital ou d'usage, et les prénoms ;

b) Le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques du résident et, le cas échéant, de l'assuré ouvrant droit ;

c) Les date et lieu de naissance ;

d) La nature de l'hébergement ;

e) Les jours de présence pour le mois considéré ;

2° L'identification de l'établissement et son régime tarifaire ;

3° Le montant des rémunérations versées aux professionnels de santé libéraux et pouvant être couvertes par le forfait global relatif aux soins prévu à l'article R. 314-159, par catégorie professionnelle, en distinguant, pour les médecins, les généralistes des autres spécialités ;

4° La consommation globale de médicaments et de dispositifs médicaux pouvant être couverts par le forfait global relatif aux soins prévu à l'article R. 314-159.

IV.-Les informations mentionnées au III sont fournies mensuellement aux organismes d'assurance maladie, par voie électronique, par le directeur de l'établissement. Elles sont conservées pendant une durée de trente trois mois par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

V.-La Caisse nationale de l'assurance maladie est habilitée, afin de vérifier et compléter les données relatives à l'affiliation et à l'identification des résidents, à accéder au répertoire prévu à l'article L. 161-32 du code de la sécurité sociale.

VI.-Sont destinataires de tout ou partie des données à caractère personnel et des informations mentionnées au III, pour satisfaire aux seules finalités mentionnées au II, les agents individuellement désignés et dûment habilités des caisses pivots et d'affiliation.

VII.-Les organismes nationaux des différents régimes d'assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et les agences régionales de santé désignent et habilitent des agents pour exploiter, à des seules fins statistiques, les données et informations mentionnées au III, à l'exception de celles mentionnées aux a et b du 1° ainsi que du lieu, jour et mois de naissance.

VIII.-Les droits d'accès et de rectification des résidents, prévus aux articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exercent auprès du directeur de leur caisse d'affiliation.

IX.-Le droit d'opposition prévu à l'article 38 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ne s'applique pas au traitement régi par les dispositions du présent article.

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