A N N E X E
SECOND CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION (ART. 49-2 [2°])
POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
Session 2011

Discipline :

DÉCLARATION DE CANDIDATURE

M., Mme, Mlle (1) :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable :
Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(Pour la thèse, l'HDR... préciser le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury.)
Fonctions :
Etablissement d'affectation :
Inscriptions antérieures à ce concours :
à M. , recteur de l'académie de , chancelier des universités
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A, le

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.