A N N E X E
DEMANDE D'INTERVENTION DE LA BANQUE DE FRANCE
Exercice du droit au compte de dépôt pour un mandataire financier
(Article L. 52-6 du code électoral)

IDENTITÉ ET DOMICILE DU DEMANDEUR :
Civilité : Monsieur Madame Mademoiselle
Nom de naissance :
Nom marital ou d'usage :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Nature et numéro de la pièce d'identité comportant une photographie (photocopie jointe) :
Adresse :
SOUHAITS EXPRIMÉS PAR LE DEMANDEUR QUANT AU GUICHET APPELÉ À OUVRIR LE COMPTE (notamment localisation) :

SIGNATURE ET DÉCLARATION DU DEMANDEUR :
J'atteste sur l'honneur ne disposer, à ce jour, d'aucun compte de dépôt en qualité de mandataire financier.
Date : Signature :
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)