DEMANDE D'INTERVENTION DE LA BANQUE DE FRANCE

Exercice du droit au compte de dépôt pour un mandataire financier
(Article L. 52-6 du code électoral)

IDENTITÉ ET DOMICILE DU DEMANDEUR :

Civilité : Monsieur Madame Mademoiselle

Nom de naissance :

Nom marital ou d'usage :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nature et numéro de la pièce d'identité comportant une photographie (photocopie jointe) :

Adresse :

SOUHAITS EXPRIMÉS PAR LE DEMANDEUR QUANT AU GUICHET APPELÉ À OUVRIR LE COMPTE (notamment localisation) :

SIGNATURE ET DÉCLARATION DU DEMANDEUR :

J'atteste sur l'honneur ne disposer, à ce jour, d'aucun compte de dépôt en qualité de mandataire financier.

Date : Signature :

(précédée de la mention " Lu et approuvé ")