MINISTERE DE LA DEFENSE ET DES ANCIENS COMBATTANTS

CHSCT (désignation)

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Référence de l'arrêté de création de l'instance

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Référence et date du règlement intérieur

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Numéro d'enregistrement courrier

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Date de la réunion :

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Numéro de la réunion :

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Coordonnées du secrétaire du comité

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Coordonnées téléphoniques du secrétaire administratif

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Nombre d'organisme ou d'antenne d'organisme

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Effectifs total en personnel civil

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PERSONNES CONVOQUEES A LA REUNION

Nom - Prénom

Fonctions

Qualités (1)

Présentes

Signature

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Président du comité

X

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Secrétaire du comité

X

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[...]

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APPROBATION DU PROCES VERBAL DE LA PRECEDENTE REUNION

Avis émis par le comité sur le procès-verbal de la réunion précédente

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Observations éventuelles formulées sur le contenu du procès-verbal de la réunion précédente

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SUITES RESERVEES AUX QUESTIONS/SUJET EXAMINEES LORS DES REUNIONS PRECEDENTES

Questions/sujet

Avis du CHSCT exprimés lors de l'examen de la question

Décision du chef d'organisme concerné

Etat d'avancement de l'action

Année N/n° d'ordre (2)

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[...]

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POINTS A L'ORDRE DU JOUR DE LA REUNION

Questions/sujet à l'ordre du jour (3)

Avis du CHSCT (détail du résultat des votes)

Année N/n° d'ordre

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[...]

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QUESTIONS DIVERSES

Questions

Avis du CHSCT (détail du résultat des votes)

Année N/n° d'ordre

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[...]

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(1) Membre avec voix délibérative ou non, chef d'organisme ou représentant du chef d'organisme, expert, secrétaire administratif, chargé de prévention des risques professionnels, etc.

(2) Les questions doivent être numérotées afin de permettre leur traçabilité (Année/numéro de la question)

(3) Une fiche annexe relatant les échanges et débats est établie pour les questions faisant l'objet d'un vote des représentants du personnel.