Les structures d'emploi, d'exercice ou de coordination ou les responsables d'entités décisionnaires déclarent à l'agence régionale de santé territorialement compétente chaque membre de l'équipe volontaire pour mettre en œuvre un protocole de coopération mentionné aux articles L. 4011-3 à L. 4011-4-3 et renseignent à cette fin un formulaire mentionnant :

1° L'intitulé du protocole et, dans le cas d'un protocole local, le dépôt du protocole incluant ses annexes ;

2° L'intitulé de la structure d'emploi, d'exercice ou de coordination ou de l'entité décisionnaire déclarant le protocole ainsi que, le cas échéant, son numéro d'enregistrement au fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) ;

3° L'identité et les coordonnées du référent chargé de la déclaration du protocole ;

4° L'identité et les coordonnés du responsable légal de la structure ou de l'entité décisionnaire déclarante ;

5° L'accord du responsable légal de la structure ou de l'entité décisionnaire ou le cas échéant l'attestation de l'intégration du protocole au projet de santé de la structure ;

6° Le nom, prénom et profession de chaque professionnel de santé mettant en œuvre le protocole ;

7° Le numéro d'enregistrement dans le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au fichier professionnel spécifique (ADELI) de chaque professionnel de santé mettant en œuvre le protocole ;

8° L'attestation sur l'honneur du responsable légal de la structure ou de l'entité décisionnaire :

- de l'obtention des avis, décisions et attestations mentionnés à l'article D. 4011-4 du code de la santé publique ou de l'intégration du protocole au projet de santé, selon le statut du protocole et son lieu de mise en œuvre ;

- de l'adhésion volontaire des professionnels de santé au protocole ;

- du travail en équipe des professionnels de santé mettant en œuvre le protocole ;

- d'avoir informé les professionnels mettant en œuvre le protocole de leur obligation d'informer leur compagnie d'assurance de responsabilité civile professionnelle ou l'établissement de santé dont ils relèvent de leur engagement dans la démarche de coopération régie par le protocole comme mentionné au 6° de l'article R. 4011-1 ;

9° L'engagement du responsable légal de la structure ou de l'entité décisionnaire à signaler toute modification relative aux membres de l'équipe engagée dans la mise en œuvre du protocole et à transmettre sans délai à l'agence régionale de santé territorialement compétente et au comité national des coopérations interprofessionnelles les événements indésirables déclarés par les professionnels ou les patients lors de la mise en œuvre du protocole de coopération.