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Annexe

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Article 1

JORF n°0011 du 14 janvier 2026

ANNEXE
MODÈLE DE PROTOCOLE DE COLLABORATION CONCLU ENTRE LE MÉDECIN PRATICIEN CORRESPONDANT, LE OU LES MÉDECINS DU TRAVAIL DE L'ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE CONCERNÉE ET LE MÉDECIN DU TRAVAIL CHEF D'UN SERVICE DE SANTÉ AU TRAVAIL EN AGRICULTURE OU SON REPRÉSENTANT

Entre :
Mme/M.
Intervenant en qualité de
du service de santé au travail en agriculture, désigné ci-après ,
Et
Le ou les médecins du travail de l'équipe pluridisciplinaire concernée
Et
Le docteur , qualifié en inscrit au tableau
du conseil départemental de de l'ordre des médecins sous le numéro ,
Il a été convenu ce qui suit :

Article 1er
Cadre juridique

Le présent document est conclu conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment celles contenues dans le code du travail, le code rural et de la pêche maritime, le code de la santé publique et le code de la déontologie médicale.

Article 2
Temps consacré à la collaboration

Le docteur et le service de santé au travail en agriculture (SSTA) déterminent ensemble, si nécessaire, les plages horaires consacrées ou le nombre de visites à réaliser à la présente collaboration, comme suit :

Article 3
Obligations en matière de formation en santé au travail

Le médecin praticien correspondant (MPC) doit avoir obtenu la validation de la formation en santé au travail d'au moins cent heures théoriques au minimum dans les domaines listés à l'article R. 717-56-6 du code rural et de la pêche maritime.
Toutefois, lors de la signature du premier protocole de collaboration d'un MPC, cette formation peut être suivie et validée dans l'année qui suit la conclusion de ce premier protocole. Le MPC doit également suivre un séjour d'observation d'au moins trois jours dans le SSTA avec lequel la première collaboration est engagée.
Le protocole prévoit, le cas échéant, les garanties supplémentaires en termes de formation justifiées par les spécificités du suivi médical des travailleurs pris en charge par le service.
Elles sont, le cas échéant, définies comme suit par le service :

Article 4
Mise en œuvre du lien renforcé avec le médecin du travail

Jusqu'à la délivrance de l'attestation de la validation de la formation, le lien avec le médecin du travail de l'équipe pluridisciplinaire concernée est notamment renforcé par des échanges formalisés organisés régulièrement.
Le protocole prévoit, le cas échéant, les modalités de ces échanges formalisées comme suit :

Article 5
Champ d'application de la collaboration entre le service et le MPC

En application du IV de l'article L. 4623-1 du code du travail, le MPC contribue, en lien avec le médecin du travail, au suivi médical du travailleur prévu à l'article L. 4624-1 du même code, à l'exception du suivi médical renforcé prévu à l'article L. 4624-2 de ce même code et aux articles R. 717-16 à R. 717-16-3 du code rural et de la pêche maritime. A ce titre, il ne peut effectuer les visites post-exposition et de fin de carrière, ni ne peut proposer de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du code du travail ou déclarer apte ou inapte un travailleur.
Le présent protocole établit la liste des visites pour lesquelles la collaboration est engagée entre le MPC et le SSTA, qui peut comprendre une ou plusieurs catégories de visite parmi les visites suivantes :

- les visites d'information et de prévention initiales (VIP) ;
- les visites d'information et de prévention périodiques ;
- les visites à la demande ;
- les visites de reprise ;
- les visites de mi carrière.

Par ailleurs, le MPC n'étant pas membre de l'équipe pluridisciplinaire mentionnée à l'article L. 4622-8 du code du travail, il n'est pas habilité à réaliser des actions en milieux de travail, telles que prévues aux articles R. 717-3-1, R. 717-5 à R. 717-10 du code rural et de la pêche maritime. A ce titre, il n'a pas accès aux lieux de travail en entreprise (à l'exception d'éventuels centres annexes en entreprise).
Enfin, dans le cadre de sa collaboration, le MPC ne peut agir que pour le compte du SSTA et ne peut procéder à une prescription de soins habituelle donnant lieu à une prise en charge par la mutualité sociale agricole (ex : renouvellement d'ordonnances ou examens complémentaires prévus par l'article 10 du modèle de protocole).

Article 6
Moyens matériels, informations et documents

Le SSTA met à disposition du MPC l'ensemble des moyens matériels adaptés, des informations et des documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission (plan d'activité en milieu de travail du service, DUERP, fiches d'entreprise, études de poste…).
Ils se définissent comme suit :

Article 7
Modalités de recours par le médecin praticien correspondant aux outils de télésanté au travail

Le MPC peut recourir à des pratiques médicales ou de soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication pour le suivi individuel du travailleur dont le consentement doit être recueilli préalablement. La mise en œuvre de ces pratiques doit être réalisée dans le respect des dispositions prévues aux articles R. 717-23-1 à R. 717-23-6 du code rural et de la pêche maritime afin, notamment, de garantir le respect de la confidentialité des échanges et la conformité aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité.
Le SSTA s'assure que le MPC qui a recours aux dispositifs de télésanté dispose de la formation, des moyens et des compétences techniques requis. A défaut, le service lui propose une formation adaptée et met à sa disposition les moyens techniques.
Si le MPC constate, au cours d'une visite réalisée à distance, qu'une consultation physique avec le travailleur est nécessaire ou qu'un équipement spécifique non disponible lui est nécessaire, une nouvelle visite est programmée en présence du travailleur dans les meilleurs délais.

Article 8
Modalités d'accès du MPC au dossier médical en santé au travail

Le SSTA veille à ce que le travailleur puisse exprimer son droit de s'opposer à l'accès du MPC à son dossier médical en santé au travail afin de ne lui confier que le suivi des travailleurs qui autorisent l'accès à leur dossier médical en santé au travail.
Après consentement éclairé et formel du travailleur, le SSTA met à disposition du médecin praticien correspondant les moyens techniques lui permettant d'accéder au dossier médical en santé au travail dans le respect des règles d'identification électronique, interopérabilité et sécurité définies par les référentiels mentionnés aux articles L. 1470-1 à L. 1470-5 du code de la santé publique.
Le MPC alimente le dossier médical en santé au travail lors de toutes les visites réalisées dans le respect des conditions prévues à l'article R. 717-25 du code rural et de la pêche maritime.

Article 9
Lieux de travail et convocation des travailleurs

Le protocole définit les lieux de consultation au sein des différents centres du SSTA et/ou dans le cabinet privé et habituel du MPC. La prise en charge des frais de trajets du MPC peut être prévue dans le protocole.
Les convocations sont programmées en accord avec le MPC et transmises par le SSTA. Le MPC est systématiquement informé des coordonnées du médecin du travail référent de l'entreprise. Le MPC conserve la possibilité de modifier la programmation de certaines convocations, sous réserve d'en informer le SSTA qui procédera à une nouvelle convocation.

Article 10
Examens complémentaires

Le MPC est libre, conformément à l'article R. 4127-8 du code de la santé publique (article 8 du code de déontologie médicale), de réaliser ou prescrire les examens complémentaires, soit en relation avec l'activité professionnelle du salarié dans le cadre des protocoles médicaux déterminés par le SSTA, soit liés au dépistage de maladies dangereuses pour l'entourage.
Ces examens sont réalisés au sein du service ou par un organisme externe et pris en charge financièrement par le SSTA.

Article 11
Modalités de réorientation des travailleurs par le MPC vers le médecin du travail

Dès l'instant où le MPC l'estime nécessaire pour tout motif, notamment lorsque des avis, propositions, conclusions écrites ou indications reposant sur des éléments de nature médicale pourraient être émises par le médecin du travail, il oriente sans délai le travailleur vers le médecin du travail qui réalise alors la visite ou l'examen.

Article 12
Remise d'une attestation de suivi

A l'issue de chacune des visites effectuées par le MPC, l'attestation de suivi prévue par l'article L. 4624-1 du code du travail est remise au travailleur qui précise notamment la date à laquelle la visite a été réalisée et avant quelle date le travailleur bénéficiera de sa prochaine visite d'information et de prévention (dans un délai maximal de cinq ans). Elle est versée au dossier médical en santé au travail du travailleur.

Article 13
Indépendance professionnelle

Le MPC exerce les missions pour lesquelles il collabore avec le service, en toute indépendance technique, et dans le respect des dispositions du présent protocole.
Le SSTA définit pour sa part le cadre général dans lequel intervient le MPC, en organisant, en concertation avec lui, les conditions dans lesquelles il exerce son activité (horaires, déclaration d'activité, lieux de travail…) ainsi que son programme de travail.

Article 14
Incompatibilités

Le MPC s'engage à ne pas cumuler sa fonction avec celle de médecin traitant définie à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, pour les salariés qu'il examine au titre du présent protocole, et à en informer les salariés lors de chaque visite.

Article 15
Rémunération

Au regard des dispositions prévues par l'arrêté relatif à la détermination des montants minimaux et des montants maximaux de la rémunération due au MPC par le SSTA, le médecin praticien correspondant bénéficie d'une rémunération de € pour chaque visite réalisée.

Article 16
Modalités d'achèvement de la collaboration

Chacune des parties signataires du présent protocole peut mettre fin à celui-ci à tout moment. La partie à l'origine de la rupture doit respecter un délai de prévenance de mois/semaines.
Fait à , le
Pour le service de santé au travail en agriculture :
M. , le médecin du travail chef du service ou son représentant
(signature)
Pour l'équipe pluridisciplinaire concernée :
Le ou les médecins du travail
(signatures)
Le docteur , en sa qualité de médecin praticien correspondant
(signature)

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ANNEXE

MODÈLE DE PROTOCOLE DE COLLABORATION CONCLU ENTRE LE MÉDECIN PRATICIEN CORRESPONDANT, LE OU LES MÉDECINS DU TRAVAIL DE L'ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE CONCERNÉE ET LE MÉDECIN DU TRAVAIL CHEF D'UN SERVICE DE SANTÉ AU TRAVAIL EN AGRICULTURE OU SON REPRÉSENTANT

Entre :

Mme/M.

Intervenant en qualité de

du service de santé au travail en agriculture, désigné ci-après ,

Et

Le ou les médecins du travail de l'équipe pluridisciplinaire concernée

Et

Le docteur , qualifié en inscrit au tableau

du conseil départemental de de l'ordre des médecins sous le numéro ,

Il a été convenu ce qui suit :

Article 1

er

Cadre juridique

Le présent document est conclu conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment celles contenues dans le code du travail, le code rural et de la pêche maritime, le code de la santé publique et le code de la déontologie médicale.

Article 2

Temps consacré à la collaboration

Le docteur et le service de santé au travail en agriculture (SSTA) déterminent ensemble, si nécessaire, les plages horaires consacrées ou le nombre de visites à réaliser à la présente collaboration, comme suit :

Article 3

Obligations en matière de formation en santé au travail

Le médecin praticien correspondant (MPC) doit avoir obtenu la validation de la formation en santé au travail d'au moins cent heures théoriques au minimum dans les domaines listés à l'article R. 717-56-6 du code rural et de la pêche maritime.

Toutefois, lors de la signature du premier protocole de collaboration d'un MPC, cette formation peut être suivie et validée dans l'année qui suit la conclusion de ce premier protocole. Le MPC doit également suivre un séjour d'observation d'au moins trois jours dans le SSTA avec lequel la première collaboration est engagée.

Le protocole prévoit, le cas échéant, les garanties supplémentaires en termes de formation justifiées par les spécificités du suivi médical des travailleurs pris en charge par le service.

Elles sont, le cas échéant, définies comme suit par le service :

Article 4

Mise en œuvre du lien renforcé avec le médecin du travail

Jusqu'à la délivrance de l'attestation de la validation de la formation, le lien avec le médecin du travail de l'équipe pluridisciplinaire concernée est notamment renforcé par des échanges formalisés organisés régulièrement.

Le protocole prévoit, le cas échéant, les modalités de ces échanges formalisées comme suit :

Article 5

Champ d'application de la collaboration entre le service et le MPC

En application du IV de l'article L. 4623-1 du code du travail, le MPC contribue, en lien avec le médecin du travail, au suivi médical du travailleur prévu à l'article L. 4624-1 du même code, à l'exception du suivi médical renforcé prévu à l'article L. 4624-2 de ce même code et aux articles R. 717-16 à R. 717-16-3 du code rural et de la pêche maritime. A ce titre, il ne peut effectuer les visites post-exposition et de fin de carrière, ni ne peut proposer de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du code du travail ou déclarer apte ou inapte un travailleur.

Le présent protocole établit la liste des visites pour lesquelles la collaboration est engagée entre le MPC et le SSTA, qui peut comprendre une ou plusieurs catégories de visite parmi les visites suivantes :

- les visites d'information et de prévention initiales (VIP) ;

- les visites d'information et de prévention périodiques ;

- les visites à la demande ;

- les visites de reprise ;

- les visites de mi carrière.

Par ailleurs, le MPC n'étant pas membre de l'équipe pluridisciplinaire mentionnée à l'article L. 4622-8 du code du travail, il n'est pas habilité à réaliser des actions en milieux de travail, telles que prévues aux articles R. 717-3-1, R. 717-5 à R. 717-10 du code rural et de la pêche maritime. A ce titre, il n'a pas accès aux lieux de travail en entreprise (à l'exception d'éventuels centres annexes en entreprise).

Enfin, dans le cadre de sa collaboration, le MPC ne peut agir que pour le compte du SSTA et ne peut procéder à une prescription de soins habituelle donnant lieu à une prise en charge par la mutualité sociale agricole (ex : renouvellement d'ordonnances ou examens complémentaires prévus par l'article 10 du modèle de protocole).

Article 6

Moyens matériels, informations et documents

Le SSTA met à disposition du MPC l'ensemble des moyens matériels adaptés, des informations et des documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission (plan d'activité en milieu de travail du service, DUERP, fiches d'entreprise, études de poste…).

Ils se définissent comme suit :

Article 7

Modalités de recours par le médecin praticien correspondant aux outils de télésanté au travail

Le MPC peut recourir à des pratiques médicales ou de soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication pour le suivi individuel du travailleur dont le consentement doit être recueilli préalablement. La mise en œuvre de ces pratiques doit être réalisée dans le respect des dispositions prévues aux articles R. 717-23-1 à R. 717-23-6 du code rural et de la pêche maritime afin, notamment, de garantir le respect de la confidentialité des échanges et la conformité aux référentiels d'interopérabilité et de sécurité.

Le SSTA s'assure que le MPC qui a recours aux dispositifs de télésanté dispose de la formation, des moyens et des compétences techniques requis. A défaut, le service lui propose une formation adaptée et met à sa disposition les moyens techniques.

Si le MPC constate, au cours d'une visite réalisée à distance, qu'une consultation physique avec le travailleur est nécessaire ou qu'un équipement spécifique non disponible lui est nécessaire, une nouvelle visite est programmée en présence du travailleur dans les meilleurs délais.

Article 8

Modalités d'accès du MPC au dossier médical en santé au travail

Le SSTA veille à ce que le travailleur puisse exprimer son droit de s'opposer à l'accès du MPC à son dossier médical en santé au travail afin de ne lui confier que le suivi des travailleurs qui autorisent l'accès à leur dossier médical en santé au travail.

Après consentement éclairé et formel du travailleur, le SSTA met à disposition du médecin praticien correspondant les moyens techniques lui permettant d'accéder au dossier médical en santé au travail dans le respect des règles d'identification électronique, interopérabilité et sécurité définies par les référentiels mentionnés aux articles L. 1470-1 à L. 1470-5 du code de la santé publique.

Le MPC alimente le dossier médical en santé au travail lors de toutes les visites réalisées dans le respect des conditions prévues à l'article R. 717-25 du code rural et de la pêche maritime.

Article 9

Lieux de travail et convocation des travailleurs

Le protocole définit les lieux de consultation au sein des différents centres du SSTA et/ou dans le cabinet privé et habituel du MPC. La prise en charge des frais de trajets du MPC peut être prévue dans le protocole.

Les convocations sont programmées en accord avec le MPC et transmises par le SSTA. Le MPC est systématiquement informé des coordonnées du médecin du travail référent de l'entreprise. Le MPC conserve la possibilité de modifier la programmation de certaines convocations, sous réserve d'en informer le SSTA qui procédera à une nouvelle convocation.

Article 10

Examens complémentaires

Le MPC est libre, conformément à l'article R. 4127-8 du code de la santé publique (article 8 du code de déontologie médicale), de réaliser ou prescrire les examens complémentaires, soit en relation avec l'activité professionnelle du salarié dans le cadre des protocoles médicaux déterminés par le SSTA, soit liés au dépistage de maladies dangereuses pour l'entourage.

Ces examens sont réalisés au sein du service ou par un organisme externe et pris en charge financièrement par le SSTA.

Article 11

Modalités de réorientation des travailleurs par le MPC vers le médecin du travail

Dès l'instant où le MPC l'estime nécessaire pour tout motif, notamment lorsque des avis, propositions, conclusions écrites ou indications reposant sur des éléments de nature médicale pourraient être émises par le médecin du travail, il oriente sans délai le travailleur vers le médecin du travail qui réalise alors la visite ou l'examen.

Article 12

Remise d'une attestation de suivi

A l'issue de chacune des visites effectuées par le MPC, l'attestation de suivi prévue par l'article L. 4624-1 du code du travail est remise au travailleur qui précise notamment la date à laquelle la visite a été réalisée et avant quelle date le travailleur bénéficiera de sa prochaine visite d'information et de prévention (dans un délai maximal de cinq ans). Elle est versée au dossier médical en santé au travail du travailleur.

Article 13

Indépendance professionnelle

Le MPC exerce les missions pour lesquelles il collabore avec le service, en toute indépendance technique, et dans le respect des dispositions du présent protocole.

Le SSTA définit pour sa part le cadre général dans lequel intervient le MPC, en organisant, en concertation avec lui, les conditions dans lesquelles il exerce son activité (horaires, déclaration d'activité, lieux de travail…) ainsi que son programme de travail.

Article 14

Incompatibilités

Le MPC s'engage à ne pas cumuler sa fonction avec celle de médecin traitant définie à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, pour les salariés qu'il examine au titre du présent protocole, et à en informer les salariés lors de chaque visite.

Article 15

Rémunération

Au regard des dispositions prévues par l'arrêté relatif à la détermination des montants minimaux et des montants maximaux de la rémunération due au MPC par le SSTA, le médecin praticien correspondant bénéficie d'une rémunération de € pour chaque visite réalisée.

Article 16

Modalités d'achèvement de la collaboration

Chacune des parties signataires du présent protocole peut mettre fin à celui-ci à tout moment. La partie à l'origine de la rupture doit respecter un délai de prévenance de mois/semaines.

Fait à , le

Pour le service de santé au travail en agriculture :

M. , le médecin du travail chef du service ou son représentant

(signature)

Pour l'équipe pluridisciplinaire concernée :

Le ou les médecins du travail

(signatures)

Le docteur , en sa qualité de médecin praticien correspondant

(signature)