A N N E X E

Je soussigné :
Nom patronymique :
Prénom :
Nom marital ou nom d'usage (éventuellement) :
Date de naissance :
Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) :

Grade : Echelon : A compter du :
Section du Conseil national des universités :
affecté à (nom de l'établissement d'affectation) : ,
exerçant les fonctions suivantes, ouvrant droit à la procédure spécifique d'avancement de grade (cocher la case correspondante) :

Président ou directeur d'établissement d'enseignement supérieur.

Vice-président d'université

Directeur d'UFR

Directeur d'école ou d'institut faisant partie des universités

Directeur adjoint d'établissement d'enseignement supérieur

Directeur de services communs d'université

Directeur de la recherche ou des études d'établissement d'enseignement supérieur

Directeur de centre d'enseignement et de recherche de l'ENSAM

Chef de département d'IUT

Directeur de département d'INSA

Délégué régional pour la recherche et la technologie

Détaché auprès du ministère des affaires étrangères pour exercer des fonctions à caractère culturel et scientifique, autre que d'enseignement et de recherche

Titulaire des fonctions prévues à l'article 3 de l'arrêté du 13 septembre 1990 (directeurs scientifiques, experts...)

dans l'établissement ou le service suivant : ,
déclare opter pour la procédure spécifique d'avancement de grade au titre de la campagne d'avancement 2004.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations produites ci-dessus.
Fait à , le

Signature (obligatoire)