RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION DE FAIRE USAGE DU TITRE

(Précisez la profession.)

Nom et prénom du candidat :

Affectation :

Notation :
A : très bon ;
B : bon ;
C : moyen ;
D : insuffisant ;
E : sans objet.

I. - Compétences professionnelles :
- connaissances théoriques ;
- maîtrise des gestes techniques de la profession.

II. - Intégration dans le service et dans l'établissement :
- aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
- respect des règles d'organisation du service ;
- respect des protocoles (soins, hygiène...) ;
- tenue et comportement ;
- assiduité et ponctualité.

III. - Capacités relationnelles :
- avec les patients ;
- avec les autres professionnels.

IV. - Autres observations :
Appréciation détaillée du professionnel encadrant le stagiaire.
Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure.
Date
Qualité du signataire
Signature
(L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)