Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible à l'adresse suivante :

Légifrance - Publications officielles - Journal officiel - JORF n° 0291 du 15/12/2021 (legifrance.gouv.fr)

1. Identification du siège social du centre :

| Nom et sigle associé :

Adresse :

N° de déclaration d'activité (art. L. 6351-1 du code du travail) :

Nom du représentant légal :

Téléphone :

Courriel :| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

2. Identification du centre agréé :

| N° SIRET :

Nom et sigle associé :

Adresse :

Adresse du lieu du plateau technique où se déroulent les sessions d'examen :

(Objet de la présente demande-à préciser exclusivement si celle-ci est différente

Si le plateau est loué, mis à disposition …, il convient de fournir en annexe la copie du bail ou une trace écrite du bailleur, du propriétaire du lieu-courriel, courrier … relatif à cette mise à disposition …)

Nom du représentant de l'établissement :

Téléphone :

Courriel :

Nom du responsable des sessions d'examen :

Téléphone :

Courriel :

Nom du responsable des sessions d'examen suppléant :

Téléphone :

Courriel :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

3. Les engagements :

Je soussigné :

en qualité de représentant du centre :

m'engage à respecter les modalités d'organisation des sessions d'examen conformément à l'ensemble des textes réglementaires relatifs à la certification visée, et en particulier à mettre en œuvre les prestations suivantes :

1° Porter à la connaissance du préfet de région la programmation prévisionnelle des sessions d'examen de la certification visée sous la forme requise par le service de l'Etat territorialement compétent ;

2° Organiser la session d'examen conformément à l'arrêté de spécialité de la certification et dans les conditions spécifiées par le référentiel d'évaluation de la certification visée ;

3° Inscrire aux sessions d'examen les candidats visés à l'article 6 de l'arrêté du 7 décembre 2021 susvisé ;

4° Mettre à disposition du candidat inscrit à la session d'examen et des membres du jury les informations, le matériel et la documentation nécessaires à la réalisation de l'épreuve dans les conditions spécifiées par le référentiel d'évaluation de la certification visée ;

5° Désigner un responsable de session d'examen ;

6° Désigner les membres du jury parmi la liste des membres du jury habilité en application de l'article 10 de l'arrêté du 7 décembre 2021 susvisé ;

7° Respecter le règlement général des sessions d'examen annexé à l'arrêté du 7 décembre 2021 susvisé ;

8° Renseigner les données relatives aux candidats et aux sessions d'examen sous la forme et dans les délais requis par le ministère chargé de l'emploi ;

9° Transmettre au représentant territorial compétent du ministère chargé de l'emploi les procès-verbaux originaux relatifs à la session d'examen au plus tard quinze jours après la fin de la session ;

10° Conserver les documents relatifs aux candidats et aux sessions d'examen pendant une période de cinq ans.

J'ai bien noté qu'en cas de non-respect de l'un ou de plusieurs de ces engagements, l'agrément pourra faire l'objet d'une suspension ou d'un retrait selon la procédure fixée par les articles 8 et 9 de l'arrêté du 7 décembre 2021 susvisé.

Fait à, le

Signature du représentant du centre

(Nom, Prénom, qualité du signataire et cachet du centre)