Nom de l'établissement :
DURÉE :
Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) duau
(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée
Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;
- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ;
- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :
Signature du ou des accompagnateurs :

|2.- MODÈLE DE LETTRE D'ACCORD DE L'ASSUREUR POUR LA CONDUITE ENCADRÉE| |:-------------------------------------------------------------------:|

Contrat d'assurance n° :
Nom et prénom du souscripteur :
Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :
Date de naissance :

|Conduite encadrée
pratiquée dans un véhicule de la
catégorie B du
permis de conduire|Nom|Prénom|Date
de naissance|N° d'immatriculation
du véhicule|Date de délivrance
du permis B
(depuis au moins
5 ans sans
interruption)|Nombre de sinistres
déclarés avec
responsabilité
depuis 3 ans| |------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---|------|-----------------------|--------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------| | Accompagnateur 1 | | | | | | | | Accompagnateur 2 | | | | | | | | Accompagnateur 3 | | | | | | | | Accompagnateur 4 | | | | | | | | | | | | | | |

|Conduite encadrée
pratiquée dans un
véhicule des
catégories de
permis de
conduire les
véhicules lourds|Nom|Prénom|Date
de naissance|N° d'immatriculation
du véhicule|Date de délivrance
du permis de
conduire de
la catégorie
correspondante
(depuis au moins
5 ans sans
interruption)|Carte
de qualification
de conducteur pour
le véhicule concerné| | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---|------|-----------------------|--------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------| | | | | | | | N°
de carte |Date de fin de validité| | Accompagnateur 1 | | | | | | | | | Accompagnateur 2 | | | | | | | | | Accompagnateur 3 | | | | | | | | | Accompagnateur 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |

Assureur ci-dessous dénommé

| | |:--|

- Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée.
- (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant :

(*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation.