Nom de l'établissement :
Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :
(*) du au
(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée
Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;
- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ;
- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :
Signature du ou des accompagnateurs :
ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
VÉHICULE(S) :
Véhicule n° 1
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom :
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 2
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 3
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 4
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 5
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.