ANNEXE 2
DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE

|1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE
POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
VÉHICULE(S) :
Véhicule n° 1
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Coefficient de réduction/majoration :
Véhicule n° 2
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Coefficient de réduction/majoration :
ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

| |Nom|Prénom|Date
de naissance|N° d'immatriculation
du véhicule|Date de
délivrance
du permis B
(depuis au moins 5 ans sans
interruption)|Nombre
de sinistres
déclarés avec
responsabilité
depuis 3 ans| |----------------|---|------|-----------------------|--------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------| |Accompagnateur 1| | | | | | | |Accompagnateur 2| | | | | | | |Accompagnateur 3| | | | | | | |Accompagnateur 4| | | | | | |

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.