ANNEXE
MODÈLE DE DEMANDE À TRANSMETTRE À LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) EN VUE DU VERSEMENT DE LA COMPENSATION FINANCIÈRE PRÉVUE À L'ARTICLE 1ER DU PRÉSENT ARRÊTÉ

1. Identification de l'officine
- nom de l'officine :
- numéro Assurance maladie :
- adresse complète :
- téléphone :
- adresse électronique :
- nom et prénom du pharmacien titulaire et maître de stage :
- nom et prénom du maître de stage (si différent du pharmacien titulaire) :
- numéro FINESS/RPPS (le cas échéant) du pharmacien titulaire et maître de stage :
- numéro FINESS/RPPS (le cas échéant) du maître de stage (si différent du pharmacien titulaire) :
2. Identification du stagiaire préparant le DES de pharmacie officinale
- nom :
- prénom :
- université de rattachement :
3. Informations relatives au stage
- période de stage : du au soit mois
4. En cas de d'absences lors du stage ne donnant pas lieu au maintien de la gratification, montant à verser par la CPAM calculé par le pharmacien titulaire selon les modalités définies au dernier alinéa de l'article 4 du présent arrêté
- montant total à verser : €
5. Attestation sur l'honneur

Je soussigné(e), pharmacien titulaire de l'officine mentionnée ci-dessus, atteste sur l'honneur de l'exactitude des informations transmises :
Fait à : Le :
Signature et cachet de l'officine

6. Liste des pièces justificatives à joindre à la CPAM
- les fiches de paie éditées pendant la durée du stage ;
- la convention de stage signée et l'attestation de stage prévue à l'article D. 124-9 du code de l'éducation ;

• la copie de l'agrément du maître de stage ;
• pour les stages hors académie, l'accord du directeur de l'UFR autorisant le stage et celui de l'ARS territorialement compétente pour l'officine d'accueil lorsqu'elle existe.