ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION

AGRÉMENT DES MÉDECINS POUR LE CONTRÔLE
DE L'APTITUDE À LA CONDUITE

Vu l'arrêté du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ;
Docteur .............................................................................................................................. ,
Identifiant RPPS ..................................................................................................................

A suivi la formation prévue par l'arrêté du 31 juillet 2012 susvisé le (1) :

Fait à ............................, le ......................................

Structure ayant assuré la formation
(nom et adresse) :

Le responsable du centre de formation
(tampon et signature) :

(1) Indiquer les dates.