Acte d'adhésion

A remplir par le médecin qui l'adresse en deux exemplaires à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire

Identification du médecin

Je soussigné(e), nom : ,
Prénom :
Numéro d'identification (qui figure également sur mes feuilles de soins) :
Adresse de mon lieu d'exercice principal :
déclare adhérer au contrat de bonne pratique relatif à la fonction de coordination et de suivi péri-opératoire en chirurgie et en respecter les dispositions.
Cachet du médecin.
Date :

Signature du médecin
Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le : à effet du :
Adhésion non enregistrée et motif :
Cachet de la caisse d'assurance maladie.
Date :