Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, le professionnel de santé remet au patient, à l'issue des soins, un document contenant les informations suivantes :

- le nom et l'adresse du fabricant, ainsi que le nom et l'adresse de son mandataire si le fabricant n'a pas de siège social dans l'Union européenne ;

- l'ensemble des autres informations visées à l'article R. 5211-51 du code de la santé publique.

Le professionnel de santé joint à ce document la déclaration de conformité du dispositif médical sur mesure.