EXAMEN PROFESSIONNEL D'INGÉNIEUR DES TPE

Dossier de reconnaissance des acquis de l'expérience professionnelle

Nom : Prénom :

A : le :

Signature du demandeur

Première partie
Votre identité

Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance (département) :
Adresse complète :
Code postal : Ville :
Tél. domicile : Tél. portable :
Tél. bureau :
Mél : @

Votre situation actuelle

Ministère :
Corps :
Grade :
Position :

Deuxième partie
Votre parcours de formation

Votre scolarité générale :

|ANNÉE|DERNIÈRE CLASSE SUIVIE|DIPLÔME(S) OBTENU(S)/OPTION| |-----|----------------------|---------------------------| | | | |

Vos études professionnelles et/ou technologiques et/ou universitaires :

|ANNÉE|ÉTABLISSEMENT (DÉPARTEMENT)|CLASSE/SPÉCIALITÉ|DIPLÔME(S) OBTENU(S)| |-----|---------------------------|-----------------|--------------------| | | | | |

Vos autres formations (formations professionnelles civiles et militaires, stages, congés de formation, etc.) :
Indiquez systématiquement, pour chacune d'entre elles, la durée exacte de la formation suivie.

|PÉRIODE|DURÉE|ORGANISME DE FORMATION|SPÉCIALITÉ|INTITULÉ DE LA FORMATION
et intitulé du titre éventuellement obtenu| |-------|-----|----------------------|----------|-------------------------------------------------------------------------| | Du : | | | | | | Au : | | | | |

Nota. ― Vous pouvez ajouter aux tableaux autant de lignes que nécessaire.

Votre expérience professionnelle

Vos activités antérieures en tant qu'agent public :
Présentez dans le tableau ci-dessous, en commençant par l'expérience la plus récente, tous les emplois d'agent public que vous avez tenus.

|PÉRIODE
(précisez en % la quotité
hebdomadaire travaillée
en cas de temps partiel)|DURÉE
(en mois)|NOM, ADRESSE
et activité principale
de l'organisme d'emploi|NOM ET ACTIVITÉ
du service d'emploi|ACTIVITÉ
(emploi/fonction)|NIVEAU OU CATÉGORIE
A, B, C| |----------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|-----------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------|--------------------------------|---------------------------------| | De :
A :
Quotité (en %) : | | | | | | | De :
A :
Quotité (en %) : | | | | | | | De :
A :
Quotité (en %) : | | | | | |

Nota. ― Vous pouvez ajouter aux tableaux autant de lignes que nécessaire.

Vous devez joindre au présent dossier deux actions ou projets menés au travers des différents postes occupés en qualité de membre d'un des corps visés à l'article (chapitre III) du décret n° du qu'il vous paraîtrait pertinent de porter à la connaissance du jury.
Vous classerez les pièces dans la partie Annexe du dossier (2 pages datylographiées maximum par action).

Les acquis de votre expérience professionnelle

Présentez les éléments qui constituent, selon vous, les acquis de votre expérience professionnelle et vos atout :

Troisième partie
Annexes

| RUBRIQUE DOSSIER |RÉCAPITULATIF DES DOCUMENTS
à joindre à votre dossier| NOMBRE DE DOCUMENTS FOURNIS | |-----------------------------|-----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------| | Parcours de formation | Copies des titres et diplômes | | |Actions réalisées (2 au plus)| Note
Rapports, études
Autres |Limité au descriptif de deux actions (2 pages dactylographiées maximum par action)|

Accusé de réception de la candidature
à l'examen professionnel d'ingénieur des travaux publics de l'Etat
A remplir par le candidat

Nom patronymique : Nom d'usage :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :

Cadre réservé à l'administration

Madame, Monsieur,

Dossier n° 2011/...

Votre dossier RAEP a été enregistré le :

Nom et signature de l'autorité administrative