ANNEXE 1
À LA CONVENTION-CADRE
Référentiel national des transporteurs (RNT)
Liste des véhicules et conducteurs de taxi

Conformément aux dispositions de l'article 2 de la convention, ouvrent droit à remboursement par l'Assurance maladie, dans les conditions précisées par la présente convention, les transports effectués par les véhicules et conducteurs figurant au référentiel national des transporteurs.
L'entreprise de taxi conventionnée doit fournir annuellement à l'organisme local d'Assurance maladie le formulaire avant la fin du premier trimestre. Le formulaire ci-après pourra faire l'objet d'une actualisation qui sera communiquée ultérieurement.
Elle doit signaler tout changement supérieur à 30 jours concernant des véhicules et des salariés et/ou conducteurs en adressant ce formulaire accompagné des justificatifs correspondants, comme il est précisé aux articles 3.7 et 5.1 de la convention-cadre.

Identification de l'entreprise

N° d'identification Assurance maladie :
Raison sociale :
Forme juridique :
N° SIRET :
Nom(s) et prénom(s) du ou des gérants ou du locataire-gérant :
Adresse :
En cas de location-gérance ou de SCOP, nom du titulaire de l'ADS :

Identification des véhicules

|IMMATRICULATION
de chaque véhicule
conventionné
de l'entreprise|N° AUTORISATION
de stationnement|DATE
de création et/ou
de délivrance de l'ADS|COMMUNE

de rattachement de l'ADS|Véhicule
équipé TPMR
(oui/non)| |---------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|-------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|----------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Identification du véhicule relai

|Possédez-vous un TAXI DE REMPLACEMENT ? (oui/non)|Si oui, précisez son immatriculation :| |-------------------------------------------------|--------------------------------------| | | |

Liste des conducteurs autorisés

|NOM et PRÉNOM
de chaque conducteur de l'entreprise|DATE et LIEU
d'obtention de la carte professionnelle de chaque conducteur| |----------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Je soussigné (nom et prénom du représentant légal de l'entreprise de taxi) atteste de la véracité des informations indiquées dans la présente annexe. Je m'engage à informer la caisse d'Assurance maladie de tout changement affectant ces informations dans les conditions visées aux articles 4 et 5 de la convention-type locale.
Fait à , le .

Le représentant légal de l'entreprise,