A N N E X E

CERTIFICAT DE CONFORMITE

Je soussigné(e), M. ou Mme.................... , agissant au nom

de la société.................... , certifie que le véhicule

désigné ci-après est conforme au type de véhicule agréé par le ministre de l'intérieur par décision en date du....................

Genre :....................

Marque :....................

Type :....................

Numéro dans la série du type :....................

Blindage : modèle agréé par décision du ministre de l'intérieur du....................

Fait à.................... , le....................