ANNEXE

MODÈLE DE BORDEREAU D'INSCRIPTION INITIALE DES ARRÊTÉS, PRIS EN APPLICATION DES ARTICLES L. 184-1 OU L. 511-11 DU CODE DE LA CONSTRUCTION ET DE L'HABITATION, PORTANT SUR UN IMMEUBLE DANS LEQUEL EST EXPLOITÉ UN FONDS DE COMMERCE À DES FINS D'HÉBERGEMENT, AU REGISTRE DES SÛRETÉS MOBILIÈRES, ET BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS MODIFICATIVES, DE RENOUVELLEMENT, ET DE RADIATION D'INSCRIPTION À CE REGISTRE

BORDEREAU D'INSCRIPTION INITIALE

(Articles R. 521-2, 18° du code de commerce et L. 184-1, L. 541-2 et R. 541-1 du code de la construction et de l'habitation)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

Catégorie d'inscription : Arrêtés de traitement de l'insalubrité et de la mise en sécurité

Date d'effet I__I__I__I__I__I__I__I__I

DÉSIGNATION DE L'AUTORITÉ SIGNATAIRE DE L'ARRÊTÉ : (rayer la mention inutile)

Mairie - Préfecture - Président d'EPCI - Préfecture de police

Adresse :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification SIREN : I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I

DÉSIGNATION DE L'AUTORITÉ (si elle n'est pas signataire de l'arrêté) BÉNÉFICIANT DE LA SOLIDARITÉ PASSIVE (prévue aux articles L. 541-2 et L. 541-3 du code de la construction et de l'habitation) : (rayer la mention inutile)

Mairie - Préfecture - Président d'EPCI - Préfecture de police

Adresse :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification SIREN : I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier la publication de l'arrêté suivant :

□ Arrêté prescrivant à l'exploitant et au propriétaire les mesures et travaux nécessaires pour faire cesser une situation d'insécurité (article L. 184-1 du code de la construction et de l'habitation)

□ Arrêté d'insalubrité (article L. 511-11 du code de la construction et de l'habitation)

□ Arrêté de mise en sécurité (article L. 511-11 du code de la construction et de l'habitation)

Date de l'arrêté :

Montant de la créance (sommes résultantes des mesures exécutées d'office et des frais d'hébergement ou de relogement des occupants) :

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Devise :

Date de son exigibilité : I__I__I__I__I__I__I__I__I

ou éléments permettant de la déterminer :

Le cas échéant le taux des intérêts :

IDENTIFICATION DU DÉBITEUR (exploitant du fonds de commerce aux fins d'hébergement exploité dans l'immeuble visé par l'arrêté à la date de celui-ci) :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I RCS (Ville) :

IDENTIFICATION DE L'IMMEUBLE ET DU FONDS DE COMMERCE AUX FINS D'HÉBERGEMENT Y EXPLOITÉ :

Adresse de l'immeuble faisant l'objet de l'arrêté :

N° rue :

Rue :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Nom commercial du fonds de commerce aux fins d'hébergement, y exploité, le cas échant :

IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE DE L'IMMEUBLE :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I RCS (Ville) :

Joindre au présent bordereau la copie de l'arrêté lors de la demande d'inscription.

Fait à , le

Signature du demandeur :

PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL

Mention d'inscription :

Je, soussigné

Greffier, certifie avoir procédé à l'inscription

Sous le numéro

Le

Signature du greffier et cachet :

BORDEREAU D'INSCRIPTION MODIFICATIVE

(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de naissance :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) :

Le demandeur est :

□ L'autorité signataire de l'arrêté et/ou bénéficiaire de la solidarité passive

□ Le débiteur

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier la modification de l'inscription initiale qui a été enregistrée le :

I__I__I__I__I__I__I__I__I

Sous le numéro :

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Ces modifications sont les suivantes :

Joindre à la demande l'original de l'acte modificatif de la sûreté s'il est sous seing privé, l'expédition s'il est authentique ou la copie de ces justificatifs

Fait à : , le :

Signature du demandeur :

PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL

Mention d'inscription modificative :

Je, soussigné

Greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative

Sous le numéro

Le

Signature du greffier et cachet :

BORDEREAU DE RENOUVELLEMENT

(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de naissance :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) :

Le demandeur est :

□ L'autorité signataire de l'arrêté et/ou bénéficiaire de la solidarité passive

□ Le débiteur ou le propriétaire du bien grevé

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier le renouvellement de l'inscription qui a été enregistrée le :

I__I__I__I__I__I__I__I__I

Sous le numéro :

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Fait à : , le :

Signature du demandeur :

PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL

Mention de renouvellement :

Je, soussigné

Greffier, certifie avoir procédé au renouvellement de l'inscription

Sous le numéro

Le

Signature du greffier et cachet :

BORDEREAU DE RADIATION

(Articles R. 521-19 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de naissance :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal I__I__I__I__I__I Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

I__I__I__I I__I__I__I…I__I__I__I…RCS (Ville) :

Le demandeur est :

□ L'autorité signataire de l'arrêté et/ou bénéficiaire de la solidarité passive

□ Le débiteur ou le propriétaire du bien grevé

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier la radiation de l'inscription qui a été enregistrée le :

I__I__I__I__I__I__I__I__I

Sous le numéro :

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Fait à : , le :

Signature du demandeur :

PARTIE RÉSERVÉE AU GREFFIER DU TRIBUNAL

Mention de radiation :

Je, soussigné

Greffier, certifie avoir procédé à la radiation de l'inscription

Sous le numéro

Le

Signature du greffier et cachet :