ANNEXE
GRILLE D'ÉVALUATION

Grille d'évaluation annuelle : Année ________

| Entité géographique (mentionner Nom + n° FINESS géographique) |Volet Produits de santé|Volet Organisation (dont Transports)|Volet Pertinence| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------|------------------------------------|----------------| | Obligations de résultat sur les indicateurs nationaux (reporter l'obligation ou la cible inscrite dans le contrat) | | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | | | | | | Résultats (atteinte oui/non ou niveau) | | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | | | | | | Montant de l'intéressement national | | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | | | | | | Obligations de résultats sur les indicateurs régionaux (cibles ou obligations) | | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | | | | | | Résultats (atteinte oui/non ou niveau) | | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | | | | | | Montant de l'intéressement régional | | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | | | | | |Montant total (national+ régional) de l'intéressement après prise en compte de l'ensemble des résultats (potentiellement, après pondération)| | | | | Entité 1 | | | | | Entité 2 | | | | | … | | | |

Montant final de l'intéressement total délégué à l'établissement signataire de ce présent contrat :