A N N E X E I

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE D'APTITUDE AUX FONCTIONS DE MAÎTRE DE CONFÉRENCES (ANNÉE 2003)

(Art. 62 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

Je soussigné(e) (1), Mme Mlle M.
Nom de naissance :
Nom marital ou nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Numen :
Adresse personnelle :
Code postal : Ville :
Pays :
Numéro de téléphone : Numéro de télécopie :
Adresse électronique personnelle ou à défaut celle du service des personnels enseignants de l'établissement d'affectation :

Numéro de la section du CNU dont l'avis sera recueilli (voir annexe II) :
Indiquer, en dix lignes maximum, vos missions d'enseignement, de recherche et d'administration

,
déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste d'aptitude aux fonctions de maître de conférences au titre de l'année 2003.
Fait à , le

Signature

(1) Mettre une croix dans la case appropriée.

A N N E X E I I
LISTE DES SECTIONS
DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS