Abrogé par Arrêté du 23 février 2024 - art. 2
Créé le 29 mars 2019
MONTANT PRIS EN CHARGE, EN SUS DES TARIFS DE RESPONSABILITÉ, POUR LES SOINS DENTAIRES PROTHÉTIQUES OU D'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
| Codes CCAM | Libellés | Codification (a) | Tarif de responsabilité (1) (en euros) | Montant maximum pris en charge en sus du tarif de responsabilité (2) (en euros) | Montant total pris en charge (1 + 2) (en euros) |
|---|---|---|---|---|---|
| Restauration | |||||
| HBMD351 | Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux | FDC | 100 | 150 | 250 |
| Prothèses fixées | |||||
| HBLD490 | Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée " sans reste à charge " Facturation pour :
Non facturable pour une couronne définitive réalisée en extemporané, facturable une seule fois par couronne définitive | FDC | 10 | 30 | 40 |
| HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | FDC | 107,5 | 142,5 | 250 |
| HBLD634 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 107,5 | 322,5 | 430 |
| HBLD350 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique-monolithique (zircone) sur une dent autre qu'une molaire | FDC | 107,5 | 292,5 | 400 |
| HBLD680 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone pour incisives, canines et premières prémolaires | FDC | 107,5 | 322,5 | 430 |
| HBGD027 | Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale | FDC | 38,7 | 1,5 | 40,2 |
| HBLD090 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoporté sans " reste à charge " Avec ou sans clavette A l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042) Facturation pour :
Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée | FDC | 90 | 40 | 130 |
| HBLD745 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à " entente directe limitée " Avec ou sans clavette A l'exclusion de : restauration d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire (HBMD042) Facturation pour : -bridges de base HBLD040, HBLD043, HBLD227 Prise en charge limitée à l'infrastructure coronoradiculaire métallique coulée | FDC | 90 | 40 | 130 |
| HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique | FDC | 279,5 | 470,73 | 750,23 |
| HBLD040 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique | FDC | 279,5 | 637 | 916,5 |
| -Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | |||||
| HBLD043 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique | FDC | 279,5 | 803,28 | 1082,78 |
| -Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | |||||
| HBLD785 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive -bridge de base avec piliers d'ancrage sur incisives ou canines uniquement | FDC | 279,5 | 956,26 | 1235,76 |
| HBLD227 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive | FDC | 279,5 | 956,26 | 1235,76 |
| -Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | |||||
| Prothèses amovibles | |||||
| HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,5 | 210,5 | 275 |
| HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 234,75 | 310 |
| HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86 | 264 | 350 |
| HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 253,25 | 350 |
| HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,5 | 292,5 | 400 |
| HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 281,75 | 400 |
| HBLD148 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129 | 271 | 400 |
| HBLD231 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 280,25 | 420 |
| HBLD215 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,5 | 269,5 | 420 |
| HBLD262 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 258,75 | 420 |
| HBLD232 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172 | 278 | 450 |
| HBLD032 | Pose d'une prothèse amovible de transition unimaxillaire complète à plaque base résine | FDA | 182,75 | 317,25 | 500 |
| HBLD259 | Pose d'une prothèse amovible de transition bimaxillaire complète à plaque base résine | FDA | 365,5 | 634,5 | 1000 |
| HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129 | 351 | 480 |
| HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 340,25 | 480 |
| HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,5 | 419,5 | 570 |
| HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 408,75 | 570 |
| HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172 | 398 | 570 |
| HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 545,25 | 728 |
| HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,5 | 1090,5 | 1456 |
| HBLD131 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents | FDA | 193,5 | 362,5 | 556 |
| HBLD332 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents | FDA | 204,25 | 510,75 | 715 |
| HBLD452 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents | FDA | 215 | 500 | 715 |
| HBLD474 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents | FDA | 225,75 | 489,25 | 715 |
| HBLD075 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents | FDA | 236,5 | 513,5 | 750 |
| HBLD470 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents | FDA | 247,25 | 502,75 | 750 |
| HBLD435 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents | FDA | 258 | 492 | 750 |
| HBLD079 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents | FDA | 268,75 | 481,25 | 750 |
| HBLD203 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents | FDA | 279,5 | 570,5 | 850 |
| HBLD112 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents | FDA | 290,25 | 559,75 | 850 |
| HBLD308 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents | FDA | 301 | 549 | 850 |
| HBLD047 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | FDA | 311,75 | 745,25 | 1057 |
| HBLD046 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique | FDA | 623,5 | 1490,5 | 2114 |
| HBLD048 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | FDA | 494,5 | 1290,5 | 1785 |
| YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,5 | 1,41 | 22,91 |
| YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43 | 2,82 | 45,82 |
| YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,5 | 4,22 | 68,72 |
| YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86 | 5,63 | 91,63 |
| YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,5 | 7,04 | 114,54 |
| YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129 | 8,45 | 137,45 |
| YYYY159 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 32,25 | 2,11 | 34,36 |
| YYYY329 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 64,5 | 4,22 | 68,72 |
| YYYY258 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 96,75 | 6,34 | 103,09 |
| YYYY259 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 129 | 8,45 | 137,45 |
| YYYY440 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 161,25 | 10,56 | 171,81 |
| YYYY447 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 193,5 | 12,67 | 206,17 |
| YYYY142 | Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 225,75 | 14,79 | 240,54 |
| YYYY158 | Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 258 | 16,9 | 274,9 |
| YYYY476 | Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 290,25 | 19,01 | 309,26 |
| YYYY079 | Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 322,5 | 21,12 | 343,62 |
| YYYY184 | Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 354,75 | 23,24 | 377,99 |
| YYYY284 | Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 387 | 25,35 | 412,35 |
| YYYY236 | Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 419,25 | 27,46 | 446,71 |
| YYYY353 | Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 451,5 | 29,57 | 481,07 |
| HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,5 | 53,5 | 75 |
| HBMD356 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,5 | 58,5 | 80 |
| HBMD017 | Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,5 | 63,5 | 85 |
| HBMD114 | Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 77,75 | 110 |
| HBMD322 | Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43 | 97 | 140 |
| HBMD404 | Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 116,25 | 170 |
| HBMD245 | Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,5 | 135,5 | 200 |
| HBMD198 | Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 164,75 | 240 |
| HBMD373 | Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86 | 194 | 280 |
| HBMD228 | Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 223,25 | 320 |
| HBMD286 | Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,5 | 252,5 | 360 |
| HBMD329 | Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 281,75 | 400 |
| HBMD226 | Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129 | 311 | 440 |
| HBMD387 | Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 340,25 | 480 |
| HBMD134 | Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,5 | 369,5 | 520 |
| HBMD174 | Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 398,75 | 560 |
| HBKD396 | Changement de 1 facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,2 | 22,8 | 40 |
| HBKD431 | Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,4 | 35,6 | 70 |
| HBKD300 | Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 51,6 | 48,4 | 100 |
| HBKD212 | Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 68,8 | 61,2 | 130 |
| HBKD462 | Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86 | 74 | 160 |
| HBKD213 | Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,2 | 86,8 | 190 |
| HBKD140 | Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,4 | 99,6 | 220 |
| HBKD244 | Changement de 8 acettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,6 | 112,4 | 250 |
| HBMD008 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments | FDR | 32,25 | 42,75 | 75 |
| HBMD002 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément | FDR | 38,7 | 46,3 | 85 |
| HBMD488 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments | FDR | 45,15 | 49,85 | 95 |
| HBMD469 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments | FDR | 51,6 | 53,4 | 105 |
| HBMD110 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments | FDR | 58,05 | 56,95 | 115 |
| HBMD349 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments | FDR | 64,5 | 60,5 | 125 |
| HBMD386 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments | FDR | 70,95 | 64,05 | 135 |
| HBMD339 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments | FDR | 77,4 | 67,6 | 145 |
| HBMD459 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments | FDR | 83,85 | 71,15 | 155 |
| HBMD438 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments | FDR | 90,3 | 74,7 | 165 |
| HBMD481 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments | FDR | 96,75 | 78,25 | 175 |
| HBMD449 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments | FDR | 103,2 | 81,8 | 185 |
| HBMD312 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments | FDR | 109,65 | 85,35 | 195 |
| HBMD289 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments | FDR | 116,1 | 88,9 | 205 |
| HBMD400 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments | FDR | 122,55 | 92,45 | 215 |
| HBMD249 | Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 43 | 27 | 70 |
| HBMD292 | Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 86 | 24 | 110 |
| HBMD188 | Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 129 | 21 | 150 |
| HBMD432 | Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 172 | 18 | 190 |
| HBMD283 | Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 215 | 15 | 230 |
| HBMD439 | Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 258 | 12 | 270 |
| HBMD425 | Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 301 | 9 | 310 |
| HBMD444 | Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 344 | 6 | 350 |
| HBMD485 | Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 387 | 3 | 390 |
| HBMD410 | Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 430 | 0 | 430 |
| HBMD429 | Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 473 | 0 | 473 |
| HBMD281 | Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 516 | 0 | 516 |
| HBMD200 | Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 559 | 0 | 559 |
| HBMD298 | Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 602 | 0 | 602 |
| Orthopédie dento-faciale | |||||
| Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : | |||||
| -sans multiattaches | FDO | 193,50 | 139,50 | 333,00 | |
| Traitement des dysmorphoses : | |||||
| -avec multiattache | FDO | 193,50 | 270,50 | 464,00 | |
| Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) | 10,75 | 0 | 10,75 | ||
| Contention après traitement orthodontique : | |||||
| -1re année | 161,25 | 0 | 161,25 | ||
| -2e année | 107,50 | 0 | 107,50 | ||
| Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée | 387,00 | 0 | 387,00 | ||
| Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : | |||||
| -forfait annuel, par année | 430,00 | 0 | 430,00 | ||
| -en période d'attente | 129,00 | 0 | 129,00 | ||
| Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable | FDO | 193,50 | 187,62 | 381,12 | |
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