(VOLET 1 DU RAPPORT D'ACTIVITÉ ANNUEL DE LA MAISON DE NAISSANCE)

I. - Indicateurs relatifs à l'organisation de la maison de naissance

Pour les items suivants, les documents seront transmis seulement lors du premier rapport d'évaluation, sauf modification substantielle des informations contenues dans le document ou changement d'organisation en cours d'exercice.

Seront précisés :

a) La forme juridique de la maison de naissance ;

b) La répartition des tâches administratives, techniques et financières au sein de la maison de naissance et organigramme ;

c) La composition de l'organe de décision et rythme de ses réunions ;

d) Le nombre de sages-femmes assurant le suivi global des femmes et équivalent temps plein correspondant ;

e) Le nombre de sages-femmes d'appui ;

f) Les autres personnels : effectifs, temps de travail et missions ;

g) Les modalités d'approvisionnement, le circuit et le stockage médicaments ;

h) Les modalités du système d'information permettant de disposer à tout moment des informations permettant de prendre en charge la mère et l'enfant et de communiquer celles-ci à l'établissement partenaire.

Une copie de la charte de fonctionnement de la maison de naissance sera par ailleurs adressée.

II. - Indicateurs relatifs au fonctionnement de la maison de naissance

Seront précisés :

a) Le nombre et l'objet principal des réunions avec l'établissement partenaire ;

b) Le nombre et objet principal des réunions avec le réseau périnatal ou les autres professionnels de santé ;

c) Le nombre de staffs médicaux tenus au sein de la maison de naissance (transmissions, retours d'expérience et analyse des pratiques) ;

d) La distance maximale domicile-maison de naissance acceptée pour une inscription dans la structure ;

e) La description des activités proposées l'année considérée.

III. - Indicateurs économiques

Seront précisés :

a) Le montant de la contribution demandée aux couples (dépassement d'honoraires des sages-femmes en suivi global, adhésion à la maison de naissance…) ;

b) Le montant consacré à la rémunération des astreintes.

IV. - Indicateurs financiers

Sera transmis le compte rendu financier détaillant les charges et recettes de la maison de naissance (à remplir pour l'année concernée)

| CHARGES | RECETTES | | | |----------------------------|-----------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------| | Type de charges | Montant (milliers d'€)| Type de recette | Montant (milliers d'€)| | Charges de personnel | | Recettes assurance maladie | | | sages-femmes | | Montant FIR perçu par la structure | | | autres personnels | | Montant des rémunérations perçues par les sages-femmes :

- au titre des accouchements

- au titre des autres activités| | | Assurances | | Autres recettes | | | responsabilité risques pro | | Contribution des parturientes au titre de leur prise en charge | | | responsabilité civile | | Subventions versées par les conseils régionaux, départementaux, municipaux | | | assurance locaux | | Subventions versées par des organismes sociaux | | | Achat de matériels/produits| | Dons | | | équipements | | Autres | | | systèmes d'information | | | | | médicaments | | | | | - fournitures consommables| | | | | - autres | | | | | Achat de prestations | | | | | entretien des locaux | | | | | rénovation des locaux | | | | | nettoyage des locaux | | | | | autres | | | | | Location de biens | | | | | - location immobilière | | | | | Dépenses diverses | | | | | de communication | | | | | d'intérêts liés à emprunt | | | | | autres | | | | | TOTAL DES CHARGES | | TOTAL DES RECETTES | |