Pour relever les contraventions soumises en matière de police de la circulation routière à la procédure de l'amende forfaitaire l'agent verbalisateur utilise des formulaires simplifiés d'avis de contravention et de carte de paiement dont les caractéristiques sont fixées par le présent arrêté.

Le premier volet, de format 100 x 187 mm, constitue la carte de paiement qui est remise au contrevenant, laissée sur le véhicule ou lui est adressée.

Au recto, figurent les informations relatives au service verbalisateur et à la date de l'infraction.

Il y est mentionné que l'usager de la voie publique, le propriétaire ou le conducteur du véhicule dont l'immatriculation est relevée est informé de ce qu'il se trouve en infraction.

Sont précisés également le montant de l'amende forfaitaire, la possibilité de la régler au moyen d'un timbre-amende, le délai imparti, l'autorité compétente pour recevoir une éventuelle contestation.

Au verso, sont indiqués, à droite, l'emplacement où doit être apposé le timbre-amende, l'intitulé et l'adresse du destinataire de la carte de paiement.

Il est, en outre, prévu un emplacement où sont portées des informations relatives au contrevenant ou au conducteur ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation ou au propriétaire. Sur ce volet sont indiquées les conséquences du défaut de paiement et de l'absence de requête dans le délai imparti.

Le deuxième volet, de format 100 x 187 mm, constitue l'avis de contravention qui est remis au contrevenant, laissé sur le véhicule ou lui est adressé.
Au recto, sont portées les mentions relatives au service verbalisateur, aux lieu et date et au motif de la contravention.
Au verso, un emplacement situé sur la partie droite est réservé au justificatif du paiement par timbre-amende.

Le troisième volet, de format 100 x 187 mm, constitue l'avis de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur.

Au recto, sont portées les mentions prévues par le deuxième alinéa de l'article 3 qui sont établies par duplication du deuxième volet ainsi qu'un numéro de fiche attribué à chaque infraction. Il comporte la signature de l'agent verbalisateur.

Au verso, figurent les informations relatives au contrevenant et au conducteur ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation ou au propriétaire.

Le directeur des affaires politiques, administratives et financières de l'outre-mer et le haut-commissaire de la République en Polynésie française sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.