Article 53
Procédure d'examen préalable

Conformément aux engagements qu'impose l'article 5 alinéa 4 de la présente convention, lorsque le professionnel n'a pas respecté des obligations relevant d'un autre champ conventionnel dans le cadre d'une autre activité, les faits qui lui sont imputés sont examinés au titre de la procédure instaurée par le dispositif conventionnel couvrant cette activité qu'il est présumé s'être engagé à respecter.
L'organisme gestionnaire de la convention actionne la procédure conventionnelle à l'encontre du professionnel lorsque sont imputables à celui-ci des faits susceptibles de s'analyser comme des anomalies. Il agit soit sur la base des contrôles qu'il a lui-même menés, soit sur saisine des caisses à la suite d'actions réalisées dans leur ressort respectif.
Sont ainsi visés tous les cas de manquement du professionnel à ses obligations conventionnelles et réglementaires, notamment en matière de compétence professionnelle, de respect de la nomenclature de la LPP, de délivrance des produits et prestations, de facturation de ceux-ci, de dématérialisation des feuilles de soins et des ordonnances, etc.
Cette action ne constitue pas un préalable aux autres voies, notamment contentieuses, susceptibles d'être initiées à l'encontre du professionnel.
Dès lors que les faits relevés ont motivé l'engagement d'une procédure devant la commission des pénalités compétente au regard de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, le dispositif conventionnel d'examen de ces faits ici décrit ne peut pas être mis en œuvre.
En dehors des cas de saisine de la commission des pénalités, l'organisme gestionnaire de la convention notifie au professionnel, par lettre recommandée avec accusé de réception, l'ensemble des faits relevés le concernant.
Lorsque ces anomalies portent sur une période d'un an, immédiatement antérieure à la notification de la caisse, le professionnel dispose d'un délai de 30 jours à compter de la date de réception de cette notification pour fournir ses explications écrites par lettre recommandée avec accusé de réception. Pour des faits plus anciens non prescrits, il dispose d'un délai de 60 jours.
A la demande d'une des parties, un entretien est organisé par l'organisme gestionnaire de la convention avec le professionnel dans les 30 jours suivant la réception des explications écrites ou de l'échéance du délai de réponse. L'organisme gestionnaire de la convention en dresse le procès-verbal signé des deux parties et le verse au débat en cas de réunion de la commission paritaire régionale. L'absence de signature par le professionnel ne fait cependant pas obstacle à la poursuite de la procédure.

Article 54
Convocation de la commission paritaire régionale

Au terme de ces délais et si les faits reprochés se révèlent suffisamment fondés, l'organisme gestionnaire de la convention réunit la commission paritaire régionale prévue à l'article 50 de la présente convention dans un délai maximal de 60 jours. La notification, le procès-verbal d'entretien ainsi que tous documents utiles sont joints à l'ordre du jour.
Le professionnel est invité à être auditionné et à présenter ses observations devant la commission paritaire régionale qui est chargée de statuer sur les faits qui lui sont reprochés, dans un délai minimal de 21 jours précédant la réunion de la commission, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour fournir toutes les explications qu'il juge utiles peut se faire représenter ou assister d'une personne de son choix, et notamment d'un avocat régulièrement inscrit au Barreau. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard 7 jours avant la commission.
En cas d'absence du professionnel ou de son représentant et hors cas de force majeure, la commission en prend acte dans le relevé de décision de la séance, instruit le dossier et délibère.
Les organismes d'Assurance Maladie obligatoire et/ou le service médical de l'Assurance
Maladie qui ont détecté les faits reprochés au professionnel sont représentés au cours de l'audition du professionnel. Ils ne participent pas aux délibérations de la commission.
La commission paritaire régionale émet en séance un avis sur la décision à prendre après audition éventuelle du professionnel. Un relevé d'avis est établi par le secrétariat de la commission. Il est transmis dans un délai de 15 jours aux présidents des deux sections de la commission qui l'approuvent et le signent dans un délai de 7 jours. Il est ensuite transmis dans un délai de 7 jours au directeur de l'organisme gestionnaire de la convention.

Article 55
Sanctions conventionnelles susceptibles d'être prononcées

La commission paritaire régionale peut proposer un classement du dossier sans suite lorsque les faits examinés ne nécessitent pas de sanction. Elle peut aussi estimer que les faits justifient que le professionnel soit mis en demeure de rectifier ses pratiques.
La commission paritaire régionale ne peut proposer que des sanctions pour manquement à l'application des dispositions législatives et réglementaires et des dispositions de la présente convention. Sans qu'aucune hiérarchie ne soit établie entre elles, ces sanctions sont les suivantes :

- un déconventionnement avec sursis ;
- la suspension pour une durée d'un an des aides financières à la télétransmission sécurisée SESAM-Vitale et à la scannerisation des ordonnances ;
- un déconventionnement ferme pour une durée ne pouvant excéder 5 ans.

La bonne foi du professionnel mis en cause est un facteur d'appréciation des faits.

Article 56
Prononcé des sanctions

Les sanctions sont décidées par le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM.
En cas de sursis, la sanction est rendue exécutoire pendant une période de 2 ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux faits réalisés postérieurement à la notification de la sanction définitive ont été détectés à l'encontre du professionnel par la commission paritaire régionale. Elle se cumule, dans ce cas, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux faits.
La sanction est prononcée à l'encontre du professionnel, tel qu'il est envisagé dans la présente convention, en tant que personne juridique ayant adhéré au régime conventionnel. Elle s'applique donc à l'ensemble des locaux que le professionnel possède dans la circonscription où la procédure conventionnelle a été engagée à son encontre.
Le professionnel subissant une sanction de déconventionnement ferme dans une circonscription perd le droit de faire bénéficier les assurés sociaux de la procédure de dispense d'avance des frais dans cette circonscription, ainsi que tous les droits que le conventionnement confère. Il est, en outre, dans l'incapacité de placer de nouveaux locaux sous régime conventionnel, dans aucune circonscription, pour toute la durée de la sanction.
Le déconventionnement d'un professionnel ne peut pas avoir pour effet de priver les personnes mentionnées à l'article L 861-1 du code de la sécurité sociale du bénéfice de la dispense d'avance des frais.
Toutefois, lorsque le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention estime que les faits relevés appellent une sanction de déconventionnement ferme de plus de 30 jours, quelle que soit sa durée, ou de déconventionnement assortie d'un sursis supérieur à 3 mois, à l'exclusion des cas de non-conformité aux critères conventionnels ou réglementaires d'exercice, la décision de sanction revient alors au directeur de l'UNCAM après avis de la commission paritaire nationale.

Article 57
Notification des sanctions relevant de la compétence de l'organisme gestionnaire de la convention

Les sanctions sont notifiées au professionnel par le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 30 jours à compter de la date de réunion de la commission paritaire régionale. Les notifications précisent les voies et délais de recours et la date d'application de la sanction.
L'organisme gestionnaire de la convention transmet cette décision dans les mêmes délais au secrétariat de la Commission Paritaire Nationale, ainsi que le procès-verbal de la délibération de la commission paritaire régionale correspondant. Le secrétariat de la Commission Paritaire Nationale transmet ces informations aux organisations professionnelles membres de celle-ci.

Article 58
Notification des sanctions relevant de la compétence du directeur de l'UNCAM

Dans le cas où l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM, souhaite que soit prononcée une sanction de déconventionnement ferme de plus de 30 jours ou d'au moins 3 mois avec sursis, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention saisit le secrétariat de la Commission Paritaire Nationale dans un délai de 30 jours à compter de la date de transmission à son profit de l'avis de la commission paritaire régionale. Il étaye sa saisine de la Commission Paritaire Nationale par tout moyen qu'il juge adapté, y compris le cas échéant l'avis de la commission paritaire régionale.
La Commission Paritaire Nationale se réunit dans un délai de 60 jours à compter de la date de réception de la saisine du directeur de l'organisme gestionnaire de la convention.
Le professionnel est invité à être auditionné et à présenter ses observations devant la Commission Paritaire Nationale dans un délai minimal de 21 jours précédant la réunion de la commission, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour fournir toutes les explications qu'il juge utiles. Il peut se faire représenter ou assister d'une personne de son choix, et notamment d'un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense, sous forme numérisée, au plus tard 7 jours avant la commission.
La commission auditionne distinctement, au cours de la même séance, le professionnel mis en cause et l'organisme ou les organismes concernés.
Elle émet en séance un avis sur la décision de sanction incombant au directeur général de l'UNCAM.
Les membres de la Commission Paritaire Nationale chargés de se prononcer en l'espèce, ne peuvent être ceux qui ont siégé au sein de la commission paritaire régionale qui a émis un avis dans la même procédure visant le professionnel.
Le secrétariat de la commission établit un relevé d'avis qui est signé dans un délai de 15 jours par le président et le vice-président de la commission et transmis au directeur général de l'UNCAM.
Ce dernier décide de la sanction à retenir. La décision du directeur général de l'UNCAM est notifiée au professionnel dans un délai de 45 jours à compter de la date de réunion de la Commission Paritaire Nationale. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le professionnel pour contester la décision, ainsi que la date d'application de celle-ci fixée à échéance d'un délai minimal de 30 jours.
Le directeur général de l'UNCAM adresse parallèlement copie de sa décision aux membres de la Commission Paritaire Nationale et au directeur de l'organisme gestionnaire de la convention à l'origine de la saisine de la Commission Paritaire Nationale, à charge pour ce dernier d'en aviser l'organisme de rattachement et les organismes des autres régimes.

Article 59
Information des assurés par le professionnel déconventionné

Lorsqu'une sanction définitive de déconventionnement ferme est prononcée à l'encontre du professionnel, quelle qu'en soit la durée, le professionnel affiche dans ses locaux accessibles au public, de manière lisible par tous les visiteurs, une information faisant état de son déconventionnement et précisant la période qu'il couvre.

Article 60
Publicité des sanctions conventionnelles

Les caisses portent à la connaissance des assurés sociaux par affichage dans leurs locaux, les sanctions conventionnelles définitives prises à l'encontre du professionnel et ce uniquement pendant la durée d'application de ladite sanction.

Article 61
Suspension provisoire dans des cas particuliers

En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels pouvant conduire au dépôt d'une plainte pénale par l'organisme d'assurance maladie en application du troisième alinéa de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant quinze plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention peut décider de suspendre les effets de la convention, après accord du directeur général de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension provisoire ne peut excéder cent-cinquante jours.
Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention notifie au professionnel par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée.
Le professionnel dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.
Après réception des observations écrites ou après l'audition du professionnel ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.
Simultanément, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention engage une procédure de déconventionnement dans les conditions définies aux articles 53 et 54. Le préalable des observations écrites prévues à l'article 53 ne s'applique pas à cette procédure.
Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de la caisse devant le tribunal administratif.
Lorsque la peine prononcée par une juridiction consiste en une interdiction pénale d'exercer l'activité professionnelle, le professionnel se trouve de ce seul fait automatiquement placé hors convention à partir de la date d'application de la peine et pour une durée identique.

Article 62
Incidence des décisions juridictionnelles sur la vie conventionnelle

Les sanctions conventionnelles sont applicables indépendamment des décisions des juridictions civiles ou pénales.
En cas de condamnation définitive et exécutoire du professionnel par les tribunaux pour des faits relevant de ses rapports avec l'Assurance Maladie, la commission paritaire régionale est saisie d'office. Après avoir laissé au professionnel la possibilité d'être entendu dans les conditions prévues par le présent titre, la commission paritaire régionale émet un avis sur la sanction adaptée que le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention arrête.

Article 63
Continuité des procédures conventionnelles initiées avant l'entrée en vigueur de la convention

Les procédures conventionnelles en cours à la date d'application de la convention se poursuivent et sont examinées au regard des dispositions de la présente convention.
Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur de la convention s'appliquent jusqu'à leur terme.