CERTIFICAT MÉDICAL D'APTITUDE AU TITRE DE L'AIDE À LA FAMILLE

(établi par un médecin des armées)

Je soussigné, médecin (1)

certifie avoir examiné ce jour à la demande du chef d'établissement

Nom : Prénom :

Né(e) le à

candidat(e) à l'admission / scolarisé(e) (2) dans l'établissement suivant :

- le Prytanée national militaire de La Flèche (2) ;

- le lycée militaire de Saint-Cyr-l'Ecole (2) ;

- le lycée militaire d'Aix-en-Provence (2) ;

- le lycée militaire d'Autun (2) ;

- le lycée naval de Brest (2) ;

- l'école des pupilles de l'air de Grenoble (2),

et atteste qu'il / elle (2) présente / ne présente pas (2) l'aptitude médicale pour l'admission / pour poursuivre sa scolarité (2) au titre de l'aide à la famille dans l'établissement.

A , le

Timbre et signature

(1) Le certificat est obligatoirement établi par un médecin des armées.

(2) Barrer les mentions inutiles.