Demande d'autorisation de produire et de vendre des produits explosifs :

1. Les produits explosifs, objet de la présente demande, sont destinés à des fins militaires (1), à un usage civil (1).

2. Nom commercial ou désignation ou raison sociale.

3. Domicile commercial ou siège social.

4. Forme de l'entreprise.

5. Nationalité de l'entreprise.

6. Numéro unique d'identification de l'entreprise.

7. Adresse des établissements dans lesquels seront effectuées la fabrication et la vente.

A, le

Date, signature et cachet du pétitionnaire.

(1) Rayer la mention inutile.