A N N E X E
DEMANDE TYPE D'AGRÉMENT
OU DE RENOUVELLEMENT D'AGRÉMENT

1. Identification du siège social de l'organisme demandeur :
   Dénomination :
   Sigle :
   Adresse :
   SIRET :
   N°s de téléphone et de fax :
   Nom, prénom et qualité du représentant du siège social :
   Courriel :
   N° de déclaration d'activité prévue à l'article L. 6351-1 du code du travail (le cas échéant) :
2. Identification de l'établissement organisateur des sessions de validation :
   Dénomination :
   Nom, prénom du directeur de l'établissement :
   Adresse :
   SIRET :
   N°s de téléphone et de fax :
   Nom, prénom et qualité du responsable des sessions de validation :
   Courriel :
3. Intitulé du titre professionnel ou du certificat complémentaire de spécialisation sur lequel porte la demande :
4. Nombre de sessions prévisionnelles par an :
5. Calendrier prévisionnel de ces sessions notamment pour la première année de l'agrément :
6. Nombre de candidats pouvant être présentés au regard des prestations de validation déclarées :
7. Modalités d'organisation des sessions de validation et justificatifs (équipements, locaux, personnel...) :
8. Modalités de suivi de l'insertion des candidats présentés au titre visé :
   L'organisme ci-dessus désigné s'engage à respecter les modalités d'organisation des sessions de validation conformément à l'ensemble des textes réglementaires relatifs au titre professionnel du ministère de l'emploi et à assurer les prestations ci-dessus identifiées.
   Fait à , le

Signature du représentant de l'organisme
(Nom, prénom, qualité du signataire
et cachet de l'organisme)