Les modalités de facturation des forfaits et suppléments mentionnés à l'article 1er sont définies aux I à III ci-dessous.
I. - Les forfaits « groupes homogènes de séjours » sont facturés dans les conditions suivantes :
1° Un seul GHS est facturé par séjour, à l'exception des cas suivants :
a) La prise en charge du nouveau-né dans une unité d'obstétrique donne lieu à facturation d'un GHS en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins de la mère.
b) Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la réalisation d'un des actes figurant sur la liste 1 fixée à l'annexe 4 donne lieu à facturation d'un GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l'exception des cas où ce GHS est l'un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à la même annexe.
c) La réalisation d'un acte d'oxygénothérapie hyperbare donne lieu à facturation du GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient.
d) La réalisation d'un des actes de traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 1 fixée à l'annexe 5 donne lieu à facturation d'un GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l'exception des cas où ce GHS est un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à la même annexe.
e) La réalisation d'un acte d'aphérèse sanguine donne lieu à facturation du GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient.
2° A la production d'un seul GHM peuvent correspondre plusieurs GHS qui peuvent être facturés dans les conditions suivantes :
a) Lorsque les prestations de séjour et de soins donnent lieu à la production du GHM de soins palliatifs, avec ou sans acte (23Z02Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― le GHS 7994 lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation ;
― le GHS 7993 lorsque le patient est pris en charge dans un lit identifié pour cette activité et reconnu par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation ;
― le GHS 7992 dans les autres cas.
b) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM d'autogreffes de cellules souches hématopoïétiques (27Z03Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― le GHS 8974 lorsque le séjour est inférieur ou égal à 11 jours ;
― le GHS 8975 lorsque le séjour est supérieur à 11 jours.
c) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM de techniques spéciales d'irradiation externe en séances (28Z11Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― le GHS 9619 lorsqu'une séance d'irradiation externe par protonthérapie (ZZNL045) a été réalisée ;
― le GHS 9620 lorsqu'une séance d'irradiation corporelle totale (ZZNL047) a été réalisée ;
― le GHS 9621 lorsqu'une séance d'irradiation en conditions stéréotaxiques par machine dédiée produisant des photons avec guidage par imagerie, avec ou sans synchronisation avec la respiration, a été réalisée, sous réserve de son inscription sur la liste définie à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;
― le GHS 9610 dans les autres cas.
d) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM d'« autres irradiations, niveau 1 » (17K041), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― le GHS 6523 lorsqu'un acte d'irradiation encéphalique en conditions stéréotaxiques avec cadre effractif, en dose unique, a été réalisé ;
― le GHS 6470 dans les autres cas.
e) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM de transplantations pulmonaires, la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― lorsqu'un acte de transplantation cardio-pulmonaire (DZEA004) a été réalisé, la production du GHM 27C041, 27C042, 27C043 ou 27C044 donne respectivement lieu à facturation du GHS 8930, 8931, 8932 ou 8933 ;
― dans les autres cas, la production du GHM 27C041, 27C042, 27C043 ou 27C044 donne respectivement lieu à facturation du GHS 8914, 8915, 8916 ou 8917.
f) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM de rythmologie interventionnelle, la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― dès lors que l'acte de destruction de foyer arythmogène atrial gauche par méthode physique par voie vasculaire transcutanée a été réalisé (DENF003) ou que l'un des actes figurant sur la liste fixée en annexe 6 a été réalisé, sous réserve de leur inscription sur la liste définie à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la production du GHM 05K111, 05K112, 05K113, 05K114 ou 05K11T donne respectivement lieu à facturation du GHS 1808, 1809, 1810, 1811 ou 1812 ;
― dans les autres cas, la production du GHM 05K111, 05K112, 05K113, 05K114 ou 05K11T donne respectivement lieu à facturation du GHS 1707, 1708, 1709, 1710 ou 1711.
g) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM d'hémodialyse en centre (28Z04Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :
― le GHS 9605 lorsque le patient est pris en charge dans une unité d'hémodialyse en centre ;
― le GHS 9617 lorsque le patient est pris en charge en centre pour enfants ;
― le GHS 9618 lorsque le patient est pris en charge dans une unité de dialyse médicalisée.
h) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM d'hémorroïdectomies 06C19J ou 06C191, la prise en charge du patient donne respectivement lieu à la facturation d'un des GHS suivants :
― le GHS 2013 ou le GHS 2014 dès lors que l'acte de réduction de procidence hémorroïdaire interne par agrafage circulaire par voie anale - technique de Longo (EGED001) a été réalisé ;
― le GHS 1995 ou le GHS 1991 dans les autres cas.
i) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM de prostatectomies transurétrales, niveau 1 (12C041), la prise en charge du patient donne lieu à facturation de l'un des GHS suivants :
― le GHS 4561 lorsque l'acte de traitement d'une hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquence (JGNE003) a été réalisé ;
― le GHS 4518 dans les autres cas.
j) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM d'éthylisme avec dépendance, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de l'un des GHS suivants :
― lorsque le patient est pris en charge plus de 11 jours dans une unité d'addictologie identifiée pour la prise en charge des sevrages complexes et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation, la production du GHM 20Z041, 20Z042, 20Z043 ou 20Z044 donne respectivement lieu à facturation du GHS 7281, 7282, 7283 ou 7284 ;
― dans les autres cas, la production du GHM 20Z041, 20Z042, 20Z043 ou 20Z044 donne respectivement lieu à facturation du GHS 7267, 7268, 7269 ou 7270.
k) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM de toxicomanies non éthyliques avec dépendance, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de l'un des GHS suivants :
― lorsque le patient est pris en charge plus de 11 jours dans une unité d'addictologie identifiée pour la prise en charge des sevrages complexes et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation, la production du GHM 20Z021, 20Z022, 20Z023 ou 20Z024 donne respectivement lieu à facturation du GHS 7285, 7286, 7287 ou 7288 ;
― dans les autres cas, la production du GHM 20Z021, 20Z022, 20Z023 ou 20Z024 donne respectivement lieu à facturation du GHS 7258, 7259, 7260 ou 7261.
l) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées à un patient épileptique donnent lieu à la production d'un des GHM de craniotomie suivants :
― craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge supérieur à 17 ans (01C041, 01C042, 01C043 ou 01C044) ;
― craniotomies pour affections non tumorales, âge inférieur à 18 ans (01C121, 01C122, 01C123 ou 01C124),
la prise en charge du patient donne lieu à facturation du GHS 64 dès lors qu'un acte d'implantation d'électrodes pour enregistrement électrocorticographique (AALA002 ou AALB002) a été réalisé. Dans les autres cas, la production du GHM 01C041, 01C042, 01C043, 01C044, 01C121, 01C122, 01C123 ou 01C124 donne respectivement lieu à facturation du GHS 26, 27, 28, 29, 55, 56, 57 ou 58.
m) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM d'autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires quel que soit l'âge, avec circulation extracorporelle 05C061, 05C062, 05C063 ou 05C064, la prise en charge du patient donne respectivement lieu à facturation du GHS 1518, 1519, 1520 ou 1521 lorsqu'un acte de pose d'un dispositif d'assistance ventriculaire figurant sur la liste 3 de l'annexe 7 a été réalisé. Dans les autres cas, lorsque les prestations de séjour et de soins donnent lieu à la production du GHM 05C061, 05C062, 05C063 ou 05C064, la prise en charge du patient donne respectivement lieu à facturation du GHS 1446, 1447, 1448 ou 1449.
n) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM de transplantations cardiaques 27C051, 27C052, 27C053 ou 27C054, la prise en charge du patient donne respectivement lieu à facturation du GHS 8934, 8935, 8936 ou 8937 lorsqu'un acte de pose d'un dispositif d'assistance ventriculaire figurant sur la liste 3 de l'annexe 7 a été réalisé. Dans les autres cas, lorsque les prestations de séjour et de soins donnent lieu à la production du GHM 27C051, 27C052, 27C053 ou 27C054, la prise en charge du patient donne respectivement lieu à facturation du GHS 8918, 8919, 8920 ou 8921.
o) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM dilatations et curetages, conisations pour des affections non malignes (13C12J), la prise en charge de la patiente donne lieu à facturation :
― du GHS 4987 dès lors que l'acte de destruction de la muqueuse utérine par thermocontact par voie vaginale (JKND001) a été réalisé ;
― du GHS 4968 dans les autres cas.
p) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM suivants :
― actes thérapeutiques par voie vasculaire sauf endoprothèses, âge supérieur à 17 ans (05K131, 05K132, 05K133 ou 05K134) ;
― autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires quel que soit l'âge, sans circulation extracorporelle (05C081, 05C082, 05C083 ou 05C084),
la prise en charge du patient donne lieu à facturation du GHS 1522 dès lors que l'acte de pose de valve aortique percutanée a été réalisé, sous réserve de son inscription sur la liste définie à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Dans les autres cas, la production du 05K131, 05K132, 05K133, 05K134, 05C081, 05C082, 05C083 ou 05C084 donne respectivement lieu à facturation du GHS 1716, 1717, 1718, 1719, 1454, 1455, 1456 ou 1457.
q) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM d'interventions pour infections ostéoarticulaires, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de l'un des GHS suivants :
― lorsque le patient est pris en charge dans un centre identifié pour la prise en charge des infections ostéoarticulaires et reconnu par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation, la production du GHM 08C561, 08C562, 08C563 ou 08C564 donne respectivement lieu à facturation du GHS 2922, 2923, 2924 ou 2925 ;
― dans les autres cas, la production du GHM 08C561, 08C562, 08C563 ou 08C564 donne respectivement lieu à facturation du GHS 2918, 2919, 2920 ou 2921.
3° La prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de l'article D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, dont l'état de santé, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences :
― présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ;
― nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ;
― nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques,
donne lieu à facturation :
― d'un GHS correspondant à un GHM pour lequel la date de sortie est égale à la date d'entrée, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité ;
― d'un forfait ATU mentionné à l'article 2, lorsque l'une des conditions précitées n'est pas remplie.
4° Lorsque la durée de séjour du patient est inférieure à la borne basse fixée par l'arrêté pris en application de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, fixant notamment les tarifs nationaux des prestations, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède, selon le GHM produit le GHS correspondant est minoré de la manière suivante :
― soit d'un montant forfaitaire dénommé « forfait EXB » ;
― soit d'un montant issu du tarif journalier dénommé « tarif EXB », valorisé par le nombre de journées correspondant à la différence entre la borne basse et la durée du séjour. Lorsque la date de sortie est égale à la date d'entrée, la durée de séjour est remplacée par la valeur 0,5.
5° Lorsque la durée de séjour du patient est supérieure à la borne haute fixée par l'arrêté mentionné au 4° ci-dessus, un supplément dénommé « extrême haut » (EXH) est facturé pour chaque journée d'hospitalisation au-delà de cette borne.
6° Lorsque le patient est pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue ou dans une chambre spécifique d'une unité d'hématologie, un des suppléments suivants est facturé :
a) Un supplément dénommé « réanimation » (REA) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation autorisée et qu'il présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15 et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 7 y a été effectué, ou que trois occurrences d'au moins un des actes de la liste 2 figurant à la même annexe y ont été effectuées. Pour les patients de moins de 16 ans, la valeur de l'IGS n'est pas prise en compte.
b) Un supplément dénommé « réanimation pédiatrique » (REP) pour chaque journée où le patient de moins de 18 ans est pris en charge dans une unité de réanimation pédiatrique ou de réanimation pédiatrique spécialisée autorisée et que les conditions mentionnées au a, à l'exception de la valeur de l'IGS pour les patients de moins de 16 ans, sont remplies.
Les établissements pratiquant l'activité de réanimation adulte, pédiatrique ou pédiatrique spécialisée à la date d'ouverture de la période de dépôt de demande d'autorisation mentionnés à l'article 4 du décret du 5 avril 2002 ou à l'article 5 du décret du 24 janvier 2006 susvisés peuvent facturer les suppléments mentionnés aux a et b, s'il y a lieu, à compter de la notification de leur autorisation.
c) Un supplément dénommé « soins intensifs » (STF) pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans une unité de réanimation autorisée et que les conditions définies aux a et b ne sont pas remplies, soit dans une unité de soins intensifs reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D. 6124-104 à D. 6124-116 du code de la santé publique, soit dans une chambre d'une unité d'hématologie équipée d'un système de traitement et de contrôle de l'air réduisant les risques de contamination microbienne par voie aérienne et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation.
d) Un supplément dénommé « surveillance continue » (SRC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D. 6124-117 et D. 6124-118 du code de la santé publique et que l'une des conditions suivantes est remplie :
― le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée et sa prise en charge dans cette unité a donné lieu à facturation du supplément mentionné au a ;
― le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 7, après déduction des points générés par le critère de l'âge, et le diagnostic principal établi correspond à un des diagnostics, associé le cas échéant à un acte, fixé par la liste 1 figurant en annexe 8 ;
― le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15, après déduction des points générés par le critère de l'âge ;
― un acte de la liste 2 établie en annexe 8 a été effectué.
7° Lorsque l'enfant est pris en charge en unité de néonatologie ou de réanimation néonatale, un des suppléments suivants est facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins, à l'exception du GHS 5822 :
a) Un supplément dénommé « néonatologie » (NN1) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de néonatologie autorisée.
b) Un supplément dénommé « néonatologie avec soins intensifs » (NN2) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge soit dans un lit de soins intensifs d'une unité de néonatologie autorisée, soit dans un lit d'une unité de réanimation néonatale autorisée, et que les conditions définies au c ne sont pas remplies.
c) Un supplément dénommé « réanimation néonatale » (NN3) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de réanimation néonatale autorisée et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 7 y a été effectué, ou que trois occurrences d'au moins un des actes de la liste 2 figurant à la même annexe y ont été effectuées.
8° Pour la facturation des suppléments prévus aux 6° et 7°, lorsque le patient ou l'enfant est présent moins d'une journée dans l'unité ou le lit, un supplément est facturé.
Lorsque, au cours de la même journée, le patient est présent dans plusieurs unités ou lits, un seul supplément est facturé.
9° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :
― une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;
― un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;
― l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.
Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.
10° Jusqu'en 2012, les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale facturent les forfaits D couvrant les prestations de séjour et de soins afférentes au traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant en annexe 9.
L'un des forfaits figurant en annexe 9 peut être facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l'exception des cas où ce GHS est l'un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à l'annexe 5, lorsqu'un des actes de traitement de l'insuffisance rénale chronique mentionnés sur la liste 1 figurant en annexe 5 est réalisé.
II. - Un forfait « groupe homogène de tarifs » (GHT) est facturé pour chaque journée où le patient est hospitalisé à son domicile. Lorsque le patient est hospitalisé moins d'une journée en dehors de son domicile, un forfait GHT est facturé. Ce forfait peut être facturé en sus d'un GHS correspondant à un GHM pour lequel la date de sortie est égale à la date d'entrée ou à un GHM correspondant à la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 20 janvier 2009 susvisé, ou d'un SE.
Lorsque le patient pris en charge est hébergé dans les conditions prévues au quatrième alinéa du 1° de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, le montant du GHT facturé est minoré du taux fixé dans l'arrêté pris en application de l'article R. 162-42-1 du code de la sécurité sociale.
III. - Un forfait « dialyse à domicile et autodialyse » est facturé pour chaque séance d'hémodialyse ou d'autodialyse réalisée en dehors d'un établissement de santé ou, dans le cadre de la dialyse péritonéale, pour chaque semaine de traitement. Les forfaits de dialyse péritonéale peuvent être facturés en sus d'un GHS ou d'un SE.