MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA CLASSIQUE

Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité classique (1)

Je soussigné (e),

Nom (2) : .....................................................................................

Prénom : ......................................................................................

Gérant du débit numéro (3) : ..........................................................

Adresse du débit : .........................................................................

Adresse personnelle : .....................................................................

Téléphone personnel : ...........................................

déclare, au vu de la lettre du président du comité chargé de l'attribution des IFA me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :

□ Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture provisoire du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le ........................................... (6).

Je suis informé (e) que je peux bénéficier de l'aide à la réinstallation dans un délai d'un an à compter de la date de fermeture provisoire de mon débit. A l'issue de ce délai, mon débit sera fermé définitivement.

□ Refuser l'indemnité de fin d'activité.

Fait à, ........................................... le ............................................

Signature et cachet du débit de tabac :

(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception.

(2) Joindre une copie lisible de votre carte nationale d'identité (recto-verso).

(3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé.

(4) Cocher la case "accepter"/"refuser".

(5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de moins de trois mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Aera), c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom (s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account Number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque. Si le RIB fourni correspond à un compte joint, joindre une copie de votre livret de famille.

(6) La date de fermeture provisoire du débit doit intervenir quatre-vingt-dix jours au plus tard après la date du courrier de notification d'attribution de l'indemnité par le comité.

MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA RURALE

Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité rurale (1)

Je soussigné (e),

Nom (2) : ...........................................................................................................

Prénom : ............................................................................................................

Gérant du débit numéro (3) : ...............................................................................

Adresse du débit : ............................................................................................

Adresse personnelle : .......................................................................................

Téléphone personnel : ........................................................

déclare, au vu de la lettre du président du comité chargé de l'attribution des IFA me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :

□ Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le ........................................................ (6).

□ Refuser l'indemnité de fin d'activité.

Fait à, ........................................................ le ........................................................

Signature et cachet du débit de tabac :

(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception.

(2) Joindre une copie lisible de votre carte nationale d'identité (recto-verso).

(3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé.

(4) Cocher la case "accepter"/"refuser".

(5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de moins de trois mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Aera), c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom (s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account Number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque. Si le RIB fourni correspond à un compte joint, joindre une copie de votre livret de famille.

(6) La date de fermeture définitive du débit doit intervenir quatre-vingt-dix jours au plus tard après la date du courrier de notification d'attribution de l'indemnité par le comité.