DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Premier concours national d'agrégation pour le recrutement de professeurs des universités

(Décret n° 88-431 du 6 juin 1984 modifié)

Session 2012

Discipline :
M., Mme (1) :
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(Préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury.)
Fonctions :
Etablissement d'affectation :
Inscriptions antérieures à ce concours :
à M. le recteur de l'académie de , chancelier des universités
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A, le

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.