Créé le 17 avril 2015
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE SUR LA CONSOMMATION FINALE D'ÉLECTRICITÉ
Article 266 quinquies C du code des douanes
Electricité consommée sous une puissance souscrite > 250 kVA
Je soussigné (nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) :
- demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) :
pour la période du au
- joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) :
| □ | Un RIB original |
| □ | La copie de ma déclaration d'existence |
| □ | La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement |
| □ | Une attestation de non-répercussion de la taxe |
| □ | Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération ou d'une exemption pour la période mentionnée ci-dessus |
| □ | Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre |
| □ | Les attestations permettant de justifier un usage exonéré ou exempté de l'électricité |
| □ | Les factures afférentes aux livraisons d'électricité sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICFE versé auprès de mon fournisseur d'électricité |
| □ | Autre (précisez) : |
- certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le
Signature
| CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION | |
|---|---|
| Service chargé de l'enregistrement : | Service chargé du remboursement : |
| Enregistrement | Remboursement |
| Date de réception : | Montant : |
| Numéro : | Quittance (date et référence) : |
| Cachet : | Compte crédité : |
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