PROCÈS-VERBAL DE DESTRUCTION DES SUBSTANCES, PRÉPARATIONS OU MÉDICAMENTS CLASSÉS COMME STUPÉFIANTS

(barrer les mentions inutiles)

Attention à établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) et conserver l'autre pendant 10 ans (à scanner en pdf si enregistrement informatique).

Date d'information du directeur général de l'ARS :

Identification de l'établissement :

Adresse :

Représentant :

Numéro FINESS juridique :

Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :

Numéro national d'identification RPPS :

Renseigner la case correspondante

Substance, préparation ou médicament du stock	Substance, préparation ou médicament retourné (hors comptabilité stupéfiants)	Désignation de la substance, de la préparation ou du médicament (nom, forme et dosage) et conditionnement	Nombre d'unité commune de dispensation (UCD) ou quantité en gramme	Numéro de lot (uniquement pour les substances et les préparations)

Utiliser une ligne par lot

Fait à :

Le :

Signatures précédées des noms, prénoms :

Pharmacien gérant désigné par les sections H ou E de l'ordre national des pharmaciens ou ayant reçu délégation de celui-ci	Pharmacien gérant de la PUI
Nom :	Nom :
Prénom :	Prénom :
Signature :	Signature :