Actions menées dans votre poste actuel
Secteur :
Fonctions exercées : (réseau, médecin coordonnateur)

Missions développées (promotion de la santé, intégration, démarche de projet)

Joindre les deux derniers rapports annuels de votre secteur.
Formations antérieures

- médicales, hors éducation nationale, à préciser

- éducation nationale (année et lieu)

- responsabilité d'encadrement (ex. : hospitalière, dispensaire, PMI, services municipaux.

Préciser votre rôle : encadrement de personnel, gestion de budget, etc.)

Formation continue au cours des trois dernières années

JOINDRE À CE DOSSIER UN CURRICULUM VITAE ET UNE LETTRE DE MOTIVATION
(pour les médecins en poste dans la fonction publique : tout document justifiant de la situation administrative et du classement du candidat).
Je soussigné(e) : déclare être candidat(e) à une
nomination aux fonctions de médecin conseiller technique pour la santé des personnels, coordonnateur national de médecine de prévention.
Fait à , le
Signature
Pour les médecins de l'éducation nationale

| AVIS DES AUTORITES DE L'ACADEMIE D'ORIGINE | | |------------------------------------------------------------------|--------------------------| |Avis du directeur académique des services de l'éducation nationale|Avis du recteur d'académie| | | | | | | | | | | | | | Fait à, le | Fait à, le |

Pour les autres candidats

|AVIS DES AUTORITES HIERARCHIQUES (le cas échéant)| |-------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | Fait à, le |