ANNEXE
DOSSIER DE CANDIDATURE À L'EMPLOI DE MÉDECIN CONSEILLER TECHNIQUE POUR LA SANTÉ DES PERSONNELS, COORDONNATEUR NATIONAL DE MÉDECINE DE PRÉVENTION

Nom de famille : (M. Mme) :
Nom d'usage :
Prénom : Date de naissance :
Adresse personnelle : n° rue
Code postal : Ville :
Tél.
Corps/grade (1)
□ Médecin de l'éducation nationale de 1re classe
□ Médecin inspecteur de santé publique (préciser le grade)
□ Autre situation (à préciser)
Echelon : depuis le
Affectation actuelle :

Adresse administrative :

Tél. Mél. :
Qualifications
Diplômes (1)
□ DES de pédiatrie
□ DES de santé publique et médecine sociale
□ DES de santé communautaire et médecine sociale
□ DES de médecine du travail
□ CES de pédiatrie
□ CES de santé publique
□ CES de médecine du travail
□ DIU - DU
Autres, préciser :
Fonctions actuelles
□ Médecin conseiller technique (1)
du recteur de l'académie de (2) :
du directeur académique des services de l'éducation nationale (2) :

nommé le :

- par arrêté ministériel en date du :
- faisant fonction depuis le :

□ Médecin de secteur (1)
nommé dans le département depuis le :
□ Autres fonctions :
nommé le :
Exercice des fonctions actuelles :
Temps plein (1) : □
Temps partiel (1) : □
Préciser :

(1) Cocher la case correspondante.
(2) Rayer la mention inutile et indiquer le nom de l'académie ou du département.