ANNEXE
DOSSIER DE CANDIDATURE À L'EMPLOI DE MÉDECIN CONSEILLER TECHNIQUE POUR LA SANTÉ DES PERSONNELS, COORDONNATEUR NATIONAL DE MÉDECINE DE PRÉVENTION

Nom de famille : (M. Mme) :
Nom d'usage :
Prénom : Date de naissance :
Adresse personnelle : n° rue
Code postal : Ville :
Tél.
Corps/grade (1)
□ Médecin de l'éducation nationale de 1re classe
□ Médecin inspecteur de santé publique (préciser le grade)
□ Autre situation (à préciser)
Echelon : depuis le
Affectation actuelle :

Adresse administrative :

Tél. Mél. :
Qualifications
Diplômes (1)
□ DES de pédiatrie
□ DES de santé publique et médecine sociale
□ DES de santé communautaire et médecine sociale
□ DES de médecine du travail
□ CES de pédiatrie
□ CES de santé publique
□ CES de médecine du travail
□ DIU - DU
Autres, préciser :
Fonctions actuelles
□ Médecin conseiller technique (1)
du recteur de l'académie de (2) :
du directeur académique des services de l'éducation nationale (2) :

nommé le :

- par arrêté ministériel en date du :
- faisant fonction depuis le :

□ Médecin de secteur (1)
nommé dans le département depuis le :
□ Autres fonctions :
nommé le :
Exercice des fonctions actuelles :
Temps plein (1) : □
Temps partiel (1) : □
Préciser :

(1) Cocher la case correspondante.
(2) Rayer la mention inutile et indiquer le nom de l'académie ou du département.

Actions menées dans votre poste actuel
Secteur :
Fonctions exercées : (réseau, médecin coordonnateur)

Missions développées (promotion de la santé, intégration, démarche de projet)

Joindre les deux derniers rapports annuels de votre secteur.
Formations antérieures

- médicales, hors éducation nationale, à préciser

- éducation nationale (année et lieu)

- responsabilité d'encadrement (ex. : hospitalière, dispensaire, PMI, services municipaux.

Préciser votre rôle : encadrement de personnel, gestion de budget, etc.)

Formation continue au cours des trois dernières années

JOINDRE À CE DOSSIER UN CURRICULUM VITAE ET UNE LETTRE DE MOTIVATION
(pour les médecins en poste dans la fonction publique : tout document justifiant de la situation administrative et du classement du candidat).
Je soussigné(e) : déclare être candidat(e) à une
nomination aux fonctions de médecin conseiller technique pour la santé des personnels, coordonnateur national de médecine de prévention.
Fait à , le
Signature
Pour les médecins de l'éducation nationale

| AVIS DES AUTORITES DE L'ACADEMIE D'ORIGINE | | |------------------------------------------------------------------|--------------------------| |Avis du directeur académique des services de l'éducation nationale|Avis du recteur d'académie| | | | | | | | | | | | | | Fait à, le | Fait à, le |

Pour les autres candidats

|AVIS DES AUTORITES HIERARCHIQUES (le cas échéant)| |-------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | Fait à, le |