- Situations dérogatoires pour la greffe d'organes
(rein, coeur, poumon et foie)
Seuls les donneurs non porteurs de l'Ag HBs qui présentent une sérologie anti-HBc positive, isolée ou associée à une sérologie anti-HBs positive peuvent être utilisés dans les protocoles dérogatoires de greffe.
En conséquence :
- les reins, les coeurs, les poumons et les foies prélevés chez ces donneurs peuvent être utilisés dans le cadre des protocoles dérogatoires de greffe ;
- les reins prélevés chez des donneurs porteurs de l'Ag HBs continuent à ne pas pouvoir être utilisés ;
- les coeurs et les poumons prélevés chez des donneurs porteurs de l'Ag HBs échappent à ces protocoles dérogatoires et relèvent des dérogations pré-existantes applicables aux situations d'urgence vitale ;
- les foies prélevés chez des donneurs porteurs de l'Ag HBs échappent à ces protocoles dérogatoires et relèvent des dérogations pré-existantes applicables aux situations d'urgence vitale. Toutefois, avec ces donneurs très à risque, une prophylaxie passive par l'administration d'immunoglobulines anti-HBs et d'antiviraux est recommandée.
Les transplantations hépatiques se distinguent au plan du risque virologique des autres transplantations d'organes, dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHB et que, même en l'absence de réplication virale, le génome persiste plusieurs années au niveau hépatique, y compris chez des donneurs présentant un profil de guérison. En revanche, le risque virologique a été considéré comme identique pour les transplantations rénales, cardiaques et pulmonaires, ces transplantations variant essentiellement concernant la menace vitale pour le patient.
- Situations dérogatoires pour la greffe de CSH
(MO, CSP, CMN, sang de cordon)
Elles visent, d'une part, les donneurs non porteurs de l'Ag HBs qui présentent une sérologie anti-HBc positive, isolée ou associée à une sérologie anti-HBs positive et, d'autre part, les donneurs porteurs de l'Ag HBs. Toutefois, le contexte clinique pouvant motiver le recours aux donneurs porteurs de l'Ag HBs se limite aux situations d'urgences où le choix du greffon se limite à un donneur unique. En effet, il peut demeurer des situations où les greffeurs se trouvent sans alternative possible devant un donneur unique, le critère virologique devenant alors une prise de risque nécessaire à la survie du patient. Ces situations notamment rencontrées pour la greffe intra-familiale sont rares. Dans cette situation, la prise de risque virologique devra être contrôlée par une prise en charge immunoprophylactique et antivirale systématique du receveur et par un suivi virologique permettant d'ajuster cette prise en charge.
Pour chacun des appariements entre donneurs et receveurs, des protocoles distincts sont recommandés en fonction du statut VHB pré-greffe du receveur. Le détail des différents protocoles est résumé sous forme de tableaux à la fin du présent document. Pour explicitation et justification des différents paramètres pris en compte dans les protocoles, il est également possible de se reporter au rapport du groupe d'experts mis en ligne sur le site de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr).
Recours aux donneurs porteurs de marqueurs du VHC
- Situations dérogatoires pour la greffe d'organes
(rein, coeur, poumon et foie)
En l'absence de thérapeutique antivirale anti-VHC utilisable chez les receveurs d'organes, le statut VHC du patient avant la greffe a été retenu comme un critère déterminant pour son inclusion/exclusion dans les protocoles dérogatoires de greffe utilisant des donneurs d'organes Ac anti-VHC positifs :
- Seuls les patients étant eux-mêmes atteints d'une hépatite C chronique (Ac anti-VHC positifs et PCR positive), c'est-à-dire en réplication virale active au moment de la greffe, peuvent être inclus dans les protocoles, s'ils se trouvent devant un besoin immédiat de greffe.
- Les patients présentant une sérologie négative et les patients séropositifs et non virémiques ne peuvent pas être inclus dans les protocoles. Le recours aux donneurs d'organes Ac anti-VHC positifs reste non autorisé chez ce profil de patients.
En l'état actuel des techniques, il n'est pas possible de déterminer avant la greffe d'organe le statut ARN-VHC d'un donneur séropositif. Cette information ne pourra donc pas contribuer à la décision de greffe, mais sera nécessaire en post-greffe pour le suivi du receveur.
Au plan du risque virologique, les protocoles se distinguent entre, d'une part, les transplantations rénales, cardiaques et pulmonaires et, d'autre part, les transplantations hépatiques ; ce risque étant différent pour la greffe hépatique dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHC.
- Situations dérogatoires pour la greffe de CSH
(MO, CSP, CMN, sang de cordon)
Les données de la littérature font ressortir des niveaux de risques de transmission distincts selon que le donneur séropositif est virémique ou uniquement porteur d'anticorps. Sachant qu'il est techniquement possible de déterminer le statut ARN-VHC du donneur avant la greffe de CSH, le niveau de risque de transmission devra être contrebalancé par le bénéfice escompté de la greffe pour prendre la décision de greffe dérogatoire. En d'autres termes, plus le risque de transmission est important, plus le bénéfice escompté de la greffe devra être élevé. L'appréciation du bénéfice de la greffe devra prendre en compte à la fois l'urgence nécessaire pour le patient et le caractère possiblement unique du donneur.
En conséquence, les critères déterminants retenus pour l'inclusion/exclusion d'un patient dans des protocoles dérogatoires utilisant des donneurs Ac anti-VHC positifs sont, d'une part, l'absence ou la présence de virémie chez le donneur et, d'autre part, la situation clinique du patient en attente de greffe :
- Lorsque le donneur Ac anti-VHC positif n'est pas virémique (profil déterminé par deux analyses successives par PCR qualitative ou quantitative de seuil de sensibilité équivalent à quinze jours d'intervalle), la nécessité de la greffe sera estimée en tenant compte de l'urgence pour le patient et du caractère possiblement unique du donneur.
- Lorsque que le donneur est virémique, la nécessité de la greffe sera estimée en tenant compte de l'urgence pour le patient, du caractère possiblement unique du donneur, mais également de l'indication de greffe. Ainsi, avec ces donneurs, les protocoles dérogatoires ne pourront être envisagés que dans des indications de greffe très limitées relevant d'une analyse au cas par cas par un collège d'experts.
Dans ces situations, les équipes de greffe sont invitées à consulter un comité d'experts ad hoc placé auprès de l'Agence de la biomédecine.
Pour chacun des appariements entre donneurs et receveurs, le détail des différents protocoles est résumé sous forme de tableaux à la fin du présent document. Pour explicitation et justification des différents paramètres pris en compte dans les protocoles, il est également possible de se reporter au rapport du groupe d'experts mis en ligne sur le site de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr).
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