ABM :
Agence de la biomédecine (ex-EfG).
Ac anti-VHC :
anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C.
Ac anti-HBc :
anticorps dirigés contre l'antigène de capside du virus de l'hépatite B.
Ac anti-HBs :
anticorps dirigés contre l'antigène de surface du virus de l'hépatite B.
ADN :
acide désoxyribonucléique.
AFSSAPS :
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Ag HBs :
antigène de surface du virus de l'hépatite B.
ARN :
acide ribonucléique.
CMN :
cellules mononucléées.
CSH :
cellules souches hématopoïétiques.
CSP :
cellules souches périphériques.
EfG :
Etablissement français des greffes.
HLA :
complexe d'histocompatibilité.
Ig anti-HBs :
immunoglobulines dirigées contre l'Ag HBs.
MO :
moelle osseuse.
PCR :
Polymerase Chain Reaction.
PMO :
prélèvement multi-organes.
PPM :
prélèvement post-mortem.
VHB :
virus de l'hépatite B.
VHC :
virus de l'hépatite C.
VOD :
Veno-Occlusive Disease (maladie veino-occlusive hépatique).

Préambule

Des dérogations permettant le recours à des donneurs présentant un risque infectieux pour le receveur préexistaient depuis 1997, pour la greffe de coeur, de foie, de poumon et de moelle osseuse dans les situations d'urgence vitale pour le candidat à la greffe. Toutefois, dans le contexte actuel d'aggravation de la pénurie d'organes, un groupe d'experts pluridisciplinaire a été chargé de proposer une extension du dispositif dérogatoire en déterminant, d'une part, d'autres situations dérogatoires d'appariements entre donneur et receveur et en précisant, d'autre part, les modalités de mise en oeuvre desdites dérogations.
Dans cette réflexion, les experts ont pris soin d'apprécier le besoin croissant d'organes, pour répondre à l'allongement de la liste des malades en attente de greffe. Ce besoin s'exprime pour les patients nécessitant une greffe immédiate, mais également pour ceux pour qui l'attente d'une greffe représente une perte de chance quantifiable au fur et à mesure qu'elle se prolonge. Aussi, l'un des points majeurs de la discussion a été celui de la mise en place de dérogations en transplantation rénale, puisque celle-ci ne relève pas de l'urgence vitale pour le patient, mais que le pronostic vital des transplantés rénaux est meilleur que celui des patients maintenus en dialyse, et que l'allongement de la durée de dialyse altère de manière irréversible les chances de réussite de la greffe au moment où elle aura finalement lieu.
L'extension du dispositif dérogatoire vise également les situations dans lesquelles la disponibilité des greffons est limitée par des contraintes immunologiques d'appariement entre donneur et receveur, en particulier les allogreffes de CSH et de CMN.
Aussi, considérant les différentes possibilités de prise en charge thérapeutique et de suivi des hépatites virales, ainsi que la situation clinique critique de certains patients en attente de greffe, eux-mêmes pouvant être porteurs de marqueurs viraux, des dérogations exceptionnelles ont été recommandées dans les situations où :
- le risque viral est estimé non délétère pour le receveur, compte tenu notamment de son statut VHC ou VHB pré-greffe, du statut VHB ou VHC du donneur et des thérapeutiques préventives et curatives disponibles ;
- l'utilisation du greffon, malgré la positivité de certains marqueurs du VHB ou du VHC chez le donneur, constitue une prise de risque nécessaire à la survie immédiate du receveur.
Dans tous les cas, le patient doit être préalablement informé et doit donner son accord sur la possibilité de recevoir un greffon porteur de marqueur(s) viral(aux). Il doit également bénéficier d'une prise en charge thérapeutique et d'un suivi post-greffe appropriés.
Pour permettre l'accès à ces dérogations exceptionnelles, un dispositif réglementaire transitoire est mis en place en vue de procéder à l'évaluation de ces greffes dérogatoires, par la mise en place d'un suivi national des receveurs dans le cadre de « protocoles dérogatoires de greffe ». C'est dans ce contexte que les présentes recommandations sont publiées. Elles s'intègrent dans le dispositif réglementaire prévu par le décret n° 2005-1618 du 21 décembre 2005.
Ces recommandations émises à l'usage des professionnels traitent exclusivement des conditions de recours aux donneurs porteurs de marqueurs du VHB ou du VHC. Les greffons considérés sont le rein, le coeur, le foie, le poumon et, pour les cellules, les CSH (moelle osseuse, sang périphérique, sang de cordon) et les CMN.
Elles font suite au rapport du groupe d'experts sur les dérogations du 20 décembre 2004, disponible sur le site internet de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr).

Dispositif réglementaire encadrant
les protocoles dérogatoires de greffe

Pour la mise en oeuvre des protocoles dérogatoires de greffe, le dispositif réglementaire est le suivant :
Un décret en Conseil d'Etat (1) introduit le principe des protocoles de suivi des receveurs et prévoit les recommandations, objet du présent document. Le dispositif mis en place sera évalué pendant les quatre ans qui suivent la parution du décret, sa pérennisation étant subordonnée à une évaluation favorable des données collectées dans le cadre du suivi des receveurs ;
Un arrêté (2) mentionne les situations dérogatoires au regard du VHC et du VHB, c'est-à-dire les conditions possibles d'appariement entre les différents statuts virologiques des donneurs et des receveurs.
Les dérogations qui préexistaient dans les situations d'urgence vitale pour le receveur demeurent inchangées dans cet arrêté.
Les présentes recommandations visent à guider les équipes qui pratiquent une greffe dans le cadre d'un protocole dérogatoire. Chaque protocole dérogatoire se distingue par un appariement entre :
- un ou des statuts de donneurs au regard du VHB ou du VHC ;
- un ou des statuts de receveurs au regard du VHB ou du VHC ;
- un type de greffon.
Les greffons hépatiques ont été traités isolément par rapport aux autres organes, dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHB et du VHC. De plus, les cellules (CSH/CMN/MO/CSP) font l'objet de protocoles dérogatoires spécifiques.
Tenant compte de ces différents critères, il a été possible de distinguer 24 protocoles dérogatoires de greffe (20 avec donneurs porteurs de marqueurs du VHB et 4 avec donneurs porteurs de marqueurs du VHC).
Pour chacun des protocoles dérogatoires de greffe, les recommandations portent sur :
- le contexte clinique pouvant motiver le recours au protocole dérogatoire (donneur unique, urgence immédiate de la greffe, prolongement de l'attente de la greffe préjudiciable à la survie du patient, limitation des indications de greffe...) et la nature des informations à fournir au patient ;
- les critères permettant le recours au donneur. Ces critères sont à distinguer des marqueurs viraux qui sont obligatoirement recherchés dans le cadre de la qualification biologique des donneurs. Ils viennent donc en complément de la qualification biologique courante, pour appuyer la décision de retenir ou d'exclure un donneur porteur de marqueurs viraux (résultats d'une biopsie hépatique, résultats d'une PCR...) ;
- les critères permettant la greffe du patient dans le cadre du protocole dérogatoire. Ces critères recherchés chez le candidat à la greffe contribuent à la décision de greffe mais servent également à anticiper le suivi et la prise en charge thérapeutique post-greffe (candidat à la greffe vacciné, non immun, en réplication virale active...) ;
- la prise en charge thérapeutique éventuellement mise en place chez le receveur après la greffe ;
- les paramètres de suivi thérapeutique, virologique et histologique devant être recherchés chez le receveur.
Une lettre d'information de l'Agence de la biomédecine explicite les modalités pratiques de mise en oeuvre de ces dérogations.

Conditions générales de réalisation
des protocoles dérogatoires de greffe

1. Prérequis clinique

Les protocoles dérogatoires ne devront être mis en oeuvre que lorsqu'un patient a un besoin urgent de greffe et qu'aucune alternative thérapeutique aussi appropriée n'est envisageable pour lui, de sorte que l'attente d'un autre greffon que celui proposé dans le contexte dérogatoire est préjudiciable à sa survie.

2. Information et recueil du consentement du patient

L'information et le recueil préalable du consentement éclairé du patient sont des prérequis incontournables au déroulement du protocole dérogatoire. A cette fin, il est impératif que le patient (ou sa famille) dispose de tous les éléments lui permettant d'orienter son choix en toute connaissance de cause.
Il est recommandé de délivrer une information générale sur l'éventualité d'une greffe dérogatoire au moment de l'inscription sur la liste nationale de malades en attente de greffe et de compléter cette information initiale par une information ciblée du candidat à la greffe, en cas d'attribution d'un greffon dans le cadre d'un protocole dérogatoire. L'information ciblée doit renseigner sur les impacts de ce type de greffe, tant sur les bénéfices attendus et les risques encourus que sur les thérapeutiques qui peuvent être proposées et le suivi spécifique qui sera engagé. En tout état de cause, le patient doit avoir la possibilité de se rétracter à tout moment.
Il faut souligner que la mise en oeuvre de protocole dérogatoire dans le cadre d'un don non anonyme pose la difficulté de l'information du receveur alors que certains éléments concernant le donneur relèvent du secret médical (sérologie...). Dans ce contexte, le décret prévoit que le donneur soit informé de la divulgation au receveur d'informations médicales le concernant.
Les modalités du recueil du consentement sont explicitées dans une lettre d'information établie par l'Agence de la biomédecine.

3. Répartition et attribution des greffons

Les protocoles dérogatoires de greffe ne doivent pas être en contradiction avec les principes et les règles communes de répartition et d'attribution des greffons. La possibilité d'entrer dans un protocole dérogatoire ne doit pas exclure de conserver sa place dans la liste nationale courante des malades en attente de greffe.

4. Protocole de suivi des receveurs et évaluation

Il doit être entrepris un suivi thérapeutique, virologique, sérologique et histologique des receveurs ayant subi une greffe pratiquée dans le cadre d'un protocole dérogatoire. Il est nécessaire d'envisager un suivi à long terme et pour certains statuts virologiques de receveur, ou de donneur, un suivi à vie. En effet, les événements impactant sur la survie des greffons et des receveurs potentiellement imputables aux infections par le VHB ou par le VHC surviennent généralement tard après la greffe, ce qui nécessite de poursuivre un suivi spécifique à distance de la greffe. Les données obtenues dans le cadre de ce suivi sont collectées à l'échelon national par l'Agence de la biomédecine. Elles servent de support à l'évaluation de chaque protocole dérogatoire et à l'actualisation des présentes recommandations. Un comité de suivi constitué par l'Agence de la biomédecine prend en charge le recueil et l'exploitation des données.
Les modalités de transmission des données par les équipes de greffe sont explicitées dans une lettre d'information établie par l'Agence de la biomédecine.

5. Recours aux donneurs vivants

L'extension du dispositif dérogatoire vise en premier lieu à répondre au contexte de pénurie d'organes prélevés sur donneurs décédés. En effet, le prélèvement des organes en situation intra-familiale sur des donneurs vivants (prélèvement possible pour rein, foie, poumons) reste limité. Les présentes recommandations ont été formulées spécifiquement pour le recours à des donneurs d'organes décédés. En effet, la qualification biologique des donneurs décédés a lieu en urgence, ce qui fait que les recommandations n'envisagent pas de disposer de résultats PCR avant la greffe. De plus, dans certains protocoles dérogatoires, la recommandation de pratiquer une biopsie hépatique chez le donneur est plus délicate à préconiser pour des donneurs vivants.
Dans ce contexte dérogatoire, les donneurs vivants doivent être prélevés malgré leur infection, ce qui pose la question des contre-indications médicales au prélèvement. La liste de ces contre-indications est difficile à prévoir. Pour l'infection par le VHB et le VHC, les atteintes hépatiques sévères sont des contre-indications médicales évidentes mais certaines des manifestations extrahépatiques d'une infection par le VHC pourraient également contre-indiquer le prélèvement.
Dans ces situations (donneurs vivants d'organes ou donneurs de CSH), les équipes de greffe sont invitées à consulter un comité d'experts ad hoc placé auprès de l'Agence de la biomédecine qui analysera le degré de motivation et la situation médicale du donneur.

6. Echantillothèques : sérothèque et biothèque
   (notamment protocoles VHC)

La constitution d'échantillothèques étant indispensable à la mise en place des protocoles dérogatoires, il est nécessaire de s'appuyer sur une sérothèque et, si nécessaire, une biothèque (biopsie hépatique) des donneurs et des receveurs pendant le déroulement des protocoles dérogatoires de greffe. En effet, ces échantillons biologiques trouvent leur intérêt immédiat pour effectuer des examens qui ne peuvent pas être réalisés avant la greffe, mais dont les résultats conditionnent le suivi et la prise en charge thérapeutique post-greffe des receveurs. Par ailleurs, ils pourraient faire l'objet d'investigations rétrospectives supplémentaires au vu des événements observés à long terme chez les receveurs, à l'occasion de leur suivi virologique et histologique. L'analyse de ces données pourrait conduire à préciser ou à modifier les recommandations émises au démarrage des protocoles.
En dehors des protocoles dérogatoires de greffe, il a de nouveau été souligné que la mise en place en France, de façon coordonnée, de sérothèques et de biothèques, est un élément indispensable à des bonnes pratiques de greffe. En effet, ces échantillons trouvent leur intérêt dans l'optique de l'évolution des techniques de détection d'infections émergentes susceptibles d'être transmises ou réactivées au décours d'une greffe. Par ailleurs, ils sont aussi très utiles pour une compréhension et une analyse rétrospective des conditions de transmission de certains pathogènes.
Toutefois, en l'attente d'un encadrement réglementaire prévoyant l'organisation structurelle de ces échantillothèques et les conditions de conservation des différents échantillons, le présent document émet un premier niveau de recommandations à l'attention des équipes souhaitant mettre en oeuvre des protocoles dérogatoires de greffe :
- Des échantillons de sérum du donneur et du receveur doivent être prélevés et conservés avant la greffe. Si nécessaire, des échantillons de biopsie hépatique doivent également être conservés.
- Si des échantillons de sérum du donneur et du receveur sont nécessaires immédiatement après la greffe, des aliquotes supplémentaires doivent être prévus, pour conservation en échantillothèques.
- En post-greffe, il peut être utile de conserver des échantillons collectés à l'occasion du suivi des patients. La périodicité de prélèvement des échantillons est laissée à l'appréciation des équipes.
- La durée de conservation des échantillons doit au minimum correspondre à la période nécessaire au suivi des receveurs. Pour les suivis à très long terme, elle doit cependant tenir compte des risques de dénaturation des échantillons.
- Les conditions de conservation des différents échantillons doivent être compatibles avec les analyses qui pourraient être potentiellement requises. Par exemple, selon l'objectif de l'examen pratiqué sur les fragments hépatiques (quantification de l'ARN viral par PCR dans le foie ou analyse histologique), les conditions de manipulation des échantillons sont différentes. Aussi, dans le cas où les deux types d'examens seraient nécessaires, il serait souhaitable de disposer de prélèvement non fixé et congelé en azote liquide et de prélèvement fixé. De même, s'agissant du sérum, le génotypage du VHC chez le donneur et le receveur nécessite de disposer d'échantillon congelé à basse température ( - 70 °C).
Le tableau suivant mentionne différentes finalités possibles pour les échantillons biologiques. Ce tableau non exhaustif est fourni à titre indicatif pour le démarrage du dispositif des protocoles dérogatoires de greffe, puisque d'autres analyses pourraient être nécessaires au vu des résultats du suivi des receveurs.

Recours aux donneurs porteurs de marqueurs du VHB

1. Statuts VHB des receveurs et des donneurs

Le statut VHB pré-greffe du receveur n'intervient pas en tant que facteur limitant au démarrage d'un protocole dérogatoire de greffe. Toutefois, il intervient pour le déroulement des protocoles au niveau du suivi et de la prise en charge post-greffe du patient. Les receveurs peuvent avoir 5 statuts VHB pré-greffe distincts :
- receveur sans marqueurs du VHB : receveur non immun ;
- receveur Ac anti-HBs positifs isolés : receveur vacciné ;
- receveur Ac anti-HBc et Ac anti-HBs positifs : receveur présentant une infection ancienne guérie (*) ;
- receveur Ac anti-HBc positifs isolés : contact du receveur avec le VHB (*) ;
- receveur porteur de l'Ag HBs : portage aigu ou chronique du VHB par le receveur.
Seuls les statuts de donneurs témoignant d'un contact ancien ou actuel avec le VHB intéressent les protocoles dérogatoires. Comme précédemment, l'interprétation des profils est la suivante :
- donneur Ac anti-HBc et Ac anti-HBs positifs : donneur présentant une infection ancienne guérie (*) ;
- donneur Ac anti-HBc positifs isolés : contact du donneur avec le VHB (*) ;
- donneur porteur de l'Ag HBs : portage aigu ou chronique du VHB par le donneur.

2. Situations dérogatoires pour la greffe d'organes
   (rein, coeur, poumon et foie)

Seuls les donneurs non porteurs de l'Ag HBs qui présentent une sérologie anti-HBc positive, isolée ou associée à une sérologie anti-HBs positive peuvent être utilisés dans les protocoles dérogatoires de greffe.
En conséquence :
- les reins, les coeurs, les poumons et les foies prélevés chez ces donneurs peuvent être utilisés dans le cadre des protocoles dérogatoires de greffe ;
- les reins prélevés chez des donneurs porteurs de l'Ag HBs continuent à ne pas pouvoir être utilisés ;
- les coeurs et les poumons prélevés chez des donneurs porteurs de l'Ag HBs échappent à ces protocoles dérogatoires et relèvent des dérogations pré-existantes applicables aux situations d'urgence vitale ;
- les foies prélevés chez des donneurs porteurs de l'Ag HBs échappent à ces protocoles dérogatoires et relèvent des dérogations pré-existantes applicables aux situations d'urgence vitale. Toutefois, avec ces donneurs très à risque, une prophylaxie passive par l'administration d'immunoglobulines anti-HBs et d'antiviraux est recommandée.
Les transplantations hépatiques se distinguent au plan du risque virologique des autres transplantations d'organes, dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHB et que, même en l'absence de réplication virale, le génome persiste plusieurs années au niveau hépatique, y compris chez des donneurs présentant un profil de guérison. En revanche, le risque virologique a été considéré comme identique pour les transplantations rénales, cardiaques et pulmonaires, ces transplantations variant essentiellement concernant la menace vitale pour le patient.

3. Situations dérogatoires pour la greffe de CSH
   (MO, CSP, CMN, sang de cordon)

Elles visent, d'une part, les donneurs non porteurs de l'Ag HBs qui présentent une sérologie anti-HBc positive, isolée ou associée à une sérologie anti-HBs positive et, d'autre part, les donneurs porteurs de l'Ag HBs. Toutefois, le contexte clinique pouvant motiver le recours aux donneurs porteurs de l'Ag HBs se limite aux situations d'urgences où le choix du greffon se limite à un donneur unique. En effet, il peut demeurer des situations où les greffeurs se trouvent sans alternative possible devant un donneur unique, le critère virologique devenant alors une prise de risque nécessaire à la survie du patient. Ces situations notamment rencontrées pour la greffe intra-familiale sont rares. Dans cette situation, la prise de risque virologique devra être contrôlée par une prise en charge immunoprophylactique et antivirale systématique du receveur et par un suivi virologique permettant d'ajuster cette prise en charge.
Pour chacun des appariements entre donneurs et receveurs, des protocoles distincts sont recommandés en fonction du statut VHB pré-greffe du receveur. Le détail des différents protocoles est résumé sous forme de tableaux à la fin du présent document. Pour explicitation et justification des différents paramètres pris en compte dans les protocoles, il est également possible de se reporter au rapport du groupe d'experts mis en ligne sur le site de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr).

Recours aux donneurs porteurs de marqueurs du VHC

1. Situations dérogatoires pour la greffe d'organes
   (rein, coeur, poumon et foie)

En l'absence de thérapeutique antivirale anti-VHC utilisable chez les receveurs d'organes, le statut VHC du patient avant la greffe a été retenu comme un critère déterminant pour son inclusion/exclusion dans les protocoles dérogatoires de greffe utilisant des donneurs d'organes Ac anti-VHC positifs :
- Seuls les patients étant eux-mêmes atteints d'une hépatite C chronique (Ac anti-VHC positifs et PCR positive), c'est-à-dire en réplication virale active au moment de la greffe, peuvent être inclus dans les protocoles, s'ils se trouvent devant un besoin immédiat de greffe.
- Les patients présentant une sérologie négative et les patients séropositifs et non virémiques ne peuvent pas être inclus dans les protocoles. Le recours aux donneurs d'organes Ac anti-VHC positifs reste non autorisé chez ce profil de patients.
En l'état actuel des techniques, il n'est pas possible de déterminer avant la greffe d'organe le statut ARN-VHC d'un donneur séropositif. Cette information ne pourra donc pas contribuer à la décision de greffe, mais sera nécessaire en post-greffe pour le suivi du receveur.
Au plan du risque virologique, les protocoles se distinguent entre, d'une part, les transplantations rénales, cardiaques et pulmonaires et, d'autre part, les transplantations hépatiques ; ce risque étant différent pour la greffe hépatique dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHC.

2. Situations dérogatoires pour la greffe de CSH
   (MO, CSP, CMN, sang de cordon)

Les données de la littérature font ressortir des niveaux de risques de transmission distincts selon que le donneur séropositif est virémique ou uniquement porteur d'anticorps. Sachant qu'il est techniquement possible de déterminer le statut ARN-VHC du donneur avant la greffe de CSH, le niveau de risque de transmission devra être contrebalancé par le bénéfice escompté de la greffe pour prendre la décision de greffe dérogatoire. En d'autres termes, plus le risque de transmission est important, plus le bénéfice escompté de la greffe devra être élevé. L'appréciation du bénéfice de la greffe devra prendre en compte à la fois l'urgence nécessaire pour le patient et le caractère possiblement unique du donneur.
En conséquence, les critères déterminants retenus pour l'inclusion/exclusion d'un patient dans des protocoles dérogatoires utilisant des donneurs Ac anti-VHC positifs sont, d'une part, l'absence ou la présence de virémie chez le donneur et, d'autre part, la situation clinique du patient en attente de greffe :
- Lorsque le donneur Ac anti-VHC positif n'est pas virémique (profil déterminé par deux analyses successives par PCR qualitative ou quantitative de seuil de sensibilité équivalent à quinze jours d'intervalle), la nécessité de la greffe sera estimée en tenant compte de l'urgence pour le patient et du caractère possiblement unique du donneur.
- Lorsque que le donneur est virémique, la nécessité de la greffe sera estimée en tenant compte de l'urgence pour le patient, du caractère possiblement unique du donneur, mais également de l'indication de greffe. Ainsi, avec ces donneurs, les protocoles dérogatoires ne pourront être envisagés que dans des indications de greffe très limitées relevant d'une analyse au cas par cas par un collège d'experts.
Dans ces situations, les équipes de greffe sont invitées à consulter un comité d'experts ad hoc placé auprès de l'Agence de la biomédecine.
Pour chacun des appariements entre donneurs et receveurs, le détail des différents protocoles est résumé sous forme de tableaux à la fin du présent document. Pour explicitation et justification des différents paramètres pris en compte dans les protocoles, il est également possible de se reporter au rapport du groupe d'experts mis en ligne sur le site de l'AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr).