Retour à la section

Chapitre VII

De la télétransmission

Article suivant

JORF n°93 du 19 avril 2003

7.1. Liberté de choix du matériel informatique

Les centres de santé ont la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel ils effectuent la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE).

7.2. Obligations du centre de santé

Pour assurer l'élaboration et la télétransmission des feuilles de soins électroniques, les centres de santé ont l'obligation de se doter :
- de lecteurs de cartes à microprocesseur homologués par le GIE mentionné à l'article L. 115-5 du code de la sécurité sociale, ci-dessous dénommé « GIE SESAM-Vitale » ;
- d'un module logiciel d'élaboration et de transmission des feuilles de soins électroniques dont la conformité au cahier des charges des « spécifications externes des modules SESAM-Vitale » en vigueur a été attestée au travers d'un agrément par le Centre national de dépôt et d'agrément de l'assurance maladie (CNDA) ou d'une homologation prononcée par le GIE SESAM-Vitale ;
- de cartes de professionnels de santé (cartes de professionnels de santé dites CPS, cartes de directeurs d'établissement dites CDE, cartes de personnel d'établissement dites CPE) prévues par l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale ;
- d'un abonnement au réseau, soit directement, soit par voie de raccordement.
Le cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur est défini par le GIE SESAM-Vitale.

7.3. Carte professionnelle
pour le personnel du centre de santé

En complément des cartes de directeurs d'établissement mentionnées ci-dessus et en fonction de leurs besoins effectifs, les centres de santé ont la possibilité de se fournir conformément au paragraphe III de l'article R. 161-55 du code de la sécurité sociale :
- d'une part, en cartes de personnel d'établissement (CPE) pour les personnels administratifs qu'ils emploient et qui sont appelés par délégation de leur part à signer les lots de feuilles de soins électroniques ;
- d'autre part, en cartes de professionnels de santé (CPS) pour les personnels médicaux et paramédicaux dont l'activité donne lieu à prise en charge par l'assurance maladie. Seuls les professionnels de santé reconnus comme tels par l'assurance maladie pourront détenir une carte.
Le centre de santé s'engage à respecter les règles en vigueur relatives à l'usage des cartes professionnelles utilisées dans son établissement conformément aux dispositions des articles L. 161-33 et R. 161-52 à R. 161-58 du code de la sécurité sociale.
L'assurance maladie s'engage pour la durée de la présente convention à financer pour chaque centre de santé :
- 1 carte de directeur d'établissement ;
- 1 à 5 cartes de personnels d'établissement au maximum ;
- 1 carte dite « CPS » par professionnel de santé salarié par le centre de santé, amené à réaliser des FSE.

7.4. Liberté de choix du réseau

La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant le protocole Internet. Les centres de santé ont le libre choix de leur fournisseur d'accès Internet dès lors que ce fournisseur est compatible avec leur logiciel agréé SESAM-Vitale. Sous cette réserve, les centres de santé ont la liberté de transmettre les feuilles de soins électroniques, soit directement en se connectant au réseau santé social, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau santé social.
Ils ont également la possibilité de recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et relatives à la confidentialité et l'intégrité des feuilles de soins électroniques. Cet organisme tiers, dont le centre de santé a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du centre de santé avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le centre de santé doit impérativement s'assurer que les procédures de mise en oeuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques. Les désaccords relatifs à ces procédures peuvent être soumis à la commission mentionnée aux articles 10.1 et 10.1.3 du présent accord. Le centre de santé devra s'assurer de l'existence dans le contrat :

  1. Des garanties relatives à la confidentialité du service :
    L'OCT s'engage à respecter le secret professionnel tel que défini aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal ;
    L'OCT s'engage à effectuer auprès de la CNIL les déclarations et/ou demandes d'autorisation relatives aux traitements qu'il opère pour le compte du centre de santé. L'OCT garantit au centre de santé la conformité du contrat qui lui est proposé au modèle type qui fait l'objet d'un dépôt dans les conditions dont les parties sont convenues.
  2. Des garanties relatives à la liberté de choix du centre de santé :
    L'OCT garantit la réversibilité au centre de santé usant d'un logiciel agréé SESAM-Vitale, la possibilité de ne plus télétransmettre par son intermédiaire dans un délai raisonnable à compter de sa décision et au moyen d'un simple paramétrage du logiciel réalisable sans frais, afin d'éviter que le centre de santé ne soit captif de son OCT ;
    Le centre de santé utilisant un logiciel agréé doit pouvoir utiliser les services d'un réseau sans être contraint de passer par un OCT et inversement, sauf nécessité technique dûment justifiée (cf. note 1) (cas des dispositifs homologués où le poste de travail, le réseau et l'OCT forment un ensemble intégré).
  3. Des garanties relatives à la neutralité :
    L'OCT s'interdit de diffuser au centre de santé des messages publicitaires pour des produits ou services pris en charge par l'assurance maladie.
    L'OCT garantit au centre de santé la conformité du contrat qui les lie, ainsi que de son fonctionnement, avec les dispositions de l'article L. 4113-6 et 4113-7 du code de la santé publique.
  4. Des garanties relatives à la qualité du service et cahier des charges SESAM-Vitale :
    L'OCT s'engage à ne pas dégrader par son intervention la qualité du service de télétransmission SESAM-Vitale réalisé par le centre de santé (acheminement des FSE et des messages en retour dans les délais impartis et sans altération) ;
    A cet effet, il doit certifier auprès du centre de santé :
    - qu'il respecte le cahier des charges OCT publié par le GIE SESAM-Vitale ;
    - qu'il a passé avec succès les tests techniques ad hoc proposés par le GIE SESAM-Vitale et qu'il les renouvellera en tant que de besoin, notamment en cas de modification intervenue dans ses procédures ou sur demande du GIE SESAM-Vitale ;
    - qu'il a passé un accord d'information réciproque avec le GIE SESAM-Vitale relatif aux incidents de télétransmission ;
    - qu'il est informé que, faute d'un accusé de réception logique positif (ARL+) en provenance de l'organisme destinataire, sous les 48 heures, le centre de santé doit émettre à nouveau les lots de FSE concernés et, faute d'un ARL+ à l'issue d'un nouveau délai de 48 heures, le centre de santé devra produire des duplicata papier ;
    - qu'il prend toute disposition nécessaire pour informer ses abonnés en cas d'interruption de service supérieure à 24 heures, de manière qu'ils puissent décaler leurs envois, dans les limites des délais réglementaires pour ne pas être contraints de recourir au papier.

7.5. Respect des règles applicables
aux informations électroniques

Le centre de santé doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclaration de fichiers.
Les dispositions du présent accord national ne font pas obstacle à des transmissions directes par le centre de santé à des organismes complémentaires. Un éclatement des feuilles de soins électroniques vers des organismes complémentaires peut être effectué, selon des modalités prévues par les cahiers des charges mentionnés ci-dessus, par un organisme concentrateur technique, mandaté par le centre de santé.

7.6. Procédure de transmission des FSE

La télétransmission des feuilles de soins électroniques s'applique à l'ensemble des centres de santé, des assurés et des caisses d'assurance maladie du territoire national selon des règles identiques contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans le cahier des charges des « spécifications externes des modules SESAM-Vitale » en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale, complétées des dispositions de la présente convention.
Ce système permet notamment aux centres de santé de faire bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance des frais pour la part garantie par l'assurance maladie avec l'ensemble des caisses d'assurance maladie du territoire national.

7.6.1. Etablissement de la FSE

Conformément aux dispositions réglementaires, la feuille de soins électronique est élaborée à partir des informations contenues à la fois dans la carte Vitale et dans la carte de professionnel de santé et le poste de travail de ce dernier, mais aussi des informations saisies en raison des dispositions réglementaires et de la norme d'échange en vigueur. Lors de la transmission d'une FSE comportant des actes dentaires, la saisie du numéro de la dent est obligatoire.

7.6.2. Transmission des feuilles de soins électroniques

Le centre de santé s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le règlement des prestations s'effectue en paiement direct ou en procédure de dispense d'avance de frais.

7.7. Traitement des incidents
7.7.1. Dysfonctionnement lors de l'élaboration
des feuilles de soins électroniques

Dans le cas où le centre de santé n'est pas en mesure d'établir une feuille de soins sécurisée, soit parce que l'assuré ne dispose pas de sa carte d'assurance maladie, soit en raison d'un incident technique au niveau du lecteur de carte ou du module logiciel, il télétransmet une feuille de soins via le réseau de télécommunication qu'il utilise habituellement pour les télétransmissions de feuilles de soins électroniques, à la caisse d'affiliation de l'assuré selon la procédure dite « dégradée » prévue dans le contexte SESAM-Vitale.
Parallèlement, le centre de santé adresse aux caisses les feuilles de soins papier correspondantes.
Il peut également, à titre exceptionnel, élaborer hors télétransmission une feuille de soins sur support papier qu'il remet à l'assuré en cas de paiement direct par ce dernier.
Dans ces deux cas, le format de la feuille de soins papier fournie par les caisses est conforme au modèle mentionné à l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale.

7.7.2. Dysfonctionnement lors de la transmission des FSE

En cas d'échec de la transmission d'une feuille de soins électronique, le centre de santé fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique dans les conditions décrites à l'article R. 161-47-I du code de la sécurité sociale ou si le centre de santé n'est pas en mesure pour des raisons indépendantes de sa volonté de transmettre une feuille de soins électronique, le centre de santé établit de sa propre initiative un duplicata sous forme papier de la feuille de soins électronique.
Pour cela, il utilise une feuille de soins papier fournie par les caisses et conforme au modèle mentionné à l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale, clairement signalée comme un duplicata.
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie avec une dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le duplicata est adressé par le centre de santé à la caisse de l'assuré après avoir été signé par le praticien et après avoir été, sauf impossibilité, signé par l'assuré.
A défaut de co-signature par l'assuré du duplicata, les caisses d'assurance maladie se réservent la possibilité de faire attester par l'assuré la réalité des informations portées sur le duplicata, qu'il y ait eu ou non dispense d'avance de frais.

7.8. Transmission par voie électronique du codage
7.8.1. Exhaustivité du codage

Les feuilles de soins électroniques transmises aux organismes d'assurance maladie obligatoire doivent comporter le codage des prestations servies au fur et à mesure de la mise en place des dispositifs concernés.

7.8.2. Modalités de transmission du code

Si le centre de santé télétransmet la feuille de soins sous forme électronique à l'organisme d'assurance maladie obligatoire, il est tenu d'y intégrer le code, dans la norme d'échanges en vigueur. Cette disposition s'applique à l'ensemble des prestations facturées à l'assurance maladie donnant lieu à un codage.

7.8.3. Portée des contrôles générés
automatiquement par le codage

Les contrôles automatisés susceptibles de donner lieu à un rejet en liquidation ne portent que sur les aspects administratifs et financiers.

7.9. Engagement à la télétransmission

Dès lors que le centre de santé a fait le choix de télétransmettre ses feuilles de soins selon les dispositions prévues par les textes législatifs et réglementaires et par le cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale et la présente convention, il renonce aux télétransmissions IRIS-B2 non sécurisées, sauf dans les cas limitativement autorisés par le présent protocole.
Les centres de santé s'engagent à transmettre des feuilles de soins électroniques selon les modalités fixées par le présent accord au plus tard le 31 décembre 2004 sauf à ce que les instances conventionnelles décident que tous les éléments techniques nécessaires à la montée en charge du dispositif SESAM-Vitale ne sont pas réunis.

7.10. De l'aide à la télétransmission
7.10.1. Nature de l'aide pérenne

Cette aide vise à compenser exclusivement les surcoûts consécutifs à l'introduction de SESAM-Vitale. L'aide pérenne à la télétransmission est versée sous forme de forfaits annuels. On en distingue deux types : le forfait structure et le forfait professionnel de santé.
Les deux types de forfaits ont été calculés afin d'assurer la prise en charge par l'assurance maladie des surcoûts inhérents à l'élaboration et la télétransmission des feuilles de soins électroniques dans l'environnement SESAM-Vitale.

7.10.2. Définition du forfait structure
et du forfait professionnel de santé

Définition du forfait structure : celui-ci concerne le centre de santé en tant que structure de soins. Il prend donc en compte les surcoûts supportés par le centre de santé pour assurer le bon acheminement des flux de facturations dans le contexte de SESAM-Vitale entre le centre de santé et les caisses.
Le montant du forfait structure est de 317 EUR (2 080 F).
Définition du forfait professionnel de santé : ce forfait vise à compenser les surcoûts supportés au niveau de l'élaboration des feuilles de soins électroniques par les centres de santé.
Le montant du forfait professionnel de santé est de 164 EUR (1 080 F).

7.10.3. Nombre de forfaits annuels
versés aux centres de santé

Nombre de forfaits structure versés aux centres de santé.
Chaque centre de santé reçoit un nombre de forfaits variant en fonction de sa taille :
- centre de santé employant moins de 4 professionnels de santé (4 exclu) équivalent temps plein : 1 forfait structure ;
- centre de santé employant de 4 à 7 professionnels de santé (7 exclu) équivalent temps plein : 2 forfaits structure ;
- centre de santé employant de 7 à 10 professionnels de santé (10 exclu) équivalent temps plein : 3 forfaits structure ;
- centre de santé employant à partir de 10 professionnels de santé équivalent temps plein : 4 forfaits structure.
Nombre de forfaits professionnels de santé versés aux centres de santé.
Chaque centre de santé reçoit autant de forfaits que de professionnels de santé salariés par lui en équivalent temps plein. Chaque centre de santé informera la caisse de sa circonscription du nombre de professionnels de santé salariés par lui.

7.11. Modalités de versement des forfaits

Avant le 31 janvier de l'année N, le centre de santé fait parvenir à la caisse de sa circonscription les informations concernant le nombre de praticiens salariés par lui calculé en équivalent temps plein, au titre de l'année N-1.
La caisse se réserve éventuellement le droit de procéder à un contrôle de ces mêmes données auprès de l' URSSAF de la circonscription considérée, ou de se faire communiquer par le centre de santé la déclaration annuelle des données sociales, une fois celle-ci établie.
Les forfaits sont versés au titre d'une année au plus tard avant le 1er mars de l'année suivante. Le versement de ces forfaits intervient pendant la période de vie de la convention sous réserve que le centre de santé satisfasse aux obligations définies ci-dessous.
Les forfaits sont versés par la caisse d'assurance maladie du régime général du lieu d'installation du centre de santé pour le compte de l'ensemble des régimes signataires.
L'aide est versée au centre de santé avant le 1er mars de l'année N au titre de l'année N-1. De même, le versement de l'aide est conditionné par la réalisation d'un certain pourcentage de l'activité en mode SESAM-Vitale comme l'indique le tableau ci-dessous :

La date butoir pour le passage de tous les centres de santé à SESAM-Vitale est fixée au 31 décembre 2004. D'ici à cette date, les centres de santé sont libres de déterminer le rythme auquel ils effectueront la transition vers le système SESAM-Vitale.
Les instances conventionnelles pourront réexaminer la date butoir mentionnée ci-dessus dans l'hypothèse où les logiciels requis pour le passage à SESAM-Vitale ne seraient pas disponibles.

7.12. En ce qui concerne la maintenance
de l'équipement informatique

Le fonctionnement du système SESAM-Vitale exclut toute interruption prolongée de la transmission des feuilles de soins liée à une défaillance de l'équipement informatique du centre de santé.
A cet effet, il est recommandé aux directeurs de centres de santé de conclure un contrat de maintenance compatible avec les obligations de télétransmission dans les délais requis et qui couvre les dysfonctionnements et les mises à jour.
L'aide à la maintenance est intégrée dans le forfait structure.

7.13. Modalités particulières de la procédure
de dispense d'avance des frais
7.13.1. Validité de la carte d'assurance maladie

En cas de dispense d'avance des frais, le centre de santé s'assure avant d'élaborer la feuille de soins électronique que la carte d'assurance maladie n'est pas signalée sur la liste nationale inter-régimes d'opposition des cartes. La liste d'opposition visée par le présent article est constituée des numéros de série classés par ordre croissant des cartes définitivement mises en opposition.
Les parties signataires conviennent de la mise à disposition de cette liste sous forme électronique. La publication de la liste d'opposition sur un serveur ou son envoi sous la forme de message électronique intervient au plus tard le premier jour ouvré de chaque mois. La périodicité des mises à jour de la liste pourra ultérieurement être modifiée, sur avis du comité technique SESAM-Vitale, lorsque les conditions de gestion en seront réunies.
Cette liste est datée et déposée auprès de ladite commission qui l'imprime et en conserve une copie sur support papier destinée à faire foi en cas de contestation.
Dès lors que le système de gestion des listes d'opposition sera automatisé, la liste sera opposable au centre de santé à l'expiration d'un délai de deux jours francs suivant la date à laquelle elle est réputée reçue ou rendue accessible, sauf si le centre de santé signale à la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription de son lieu d'implantation et pendant ce délai un défaut de réception ou une impossibilité d'accès. Dans ce dernier cas, et sauf abus manifeste, la liste qui lui est opposable est celle qu'il a précédemment reçue.
Aucun paiement n'est dû au centre de santé pour les feuilles de soins électroniques réalisées à l'aide des cartes dont le numéro figure sur la liste opposable.

7.13.2. Garantie de paiement

Sauf carte en opposition dûment signalée au centre de santé, les caisses d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement au centre de santé de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d'assurance maladie au jour de sa présentation.

7.13.3. Consultation des droits

Les parties signataires s'engagent, en fonction des évolutions techniques, à définir au sein du comité technique SESAM-Vitale, les modalités :
- de vérification par les centres de santé des droits des titulaires des cartes Vitale sur un serveur de l'assurance maladie (conformément à l'article R. 161-33-6 du code de la sécurité sociale) ;
- de mise à jour simultanée de la carte, dès que ce service sera offert par l'assurance maladie.
Pour les centres de santé disposant d'une connexion permanente et ainsi en mesure de se connecter à de tels serveurs, la vérification « en temps réel » des droits du titulaire et de la validité de sa carte se substitue à la consultation de la liste d'opposition mentionnée à l'article 7.12.1 à une date fixée par les partenaires conventionnels au sein du comité technique SESAM-Vitale mentionné à l'article 10.1.3. La garantie de paiement mentionnée à l'article 7.12.2 ne vaut alors que pour les droits et les cartes signalés comme valides par le serveur susvisé.

7.13.4. Paiement en cas de dispense d'avance des frais

La caisse procède au règlement des feuilles de soins électroniques et émet l'ordre de virement du montant des prestations dues au centre de santé dans un délai de 4 jours ouvrés au plus, à compter du jour d'émission de l'accusé de réception logique et sous réserve de la réception de l'ensemble des pièces justificatives exigées par la réglementation (notamment ordonnances, ententes préalables, devis, factures) le jour suivant l'émission de l'accusé de réception logique.
Par exception à l'engagement mentionné ci-dessus, les feuilles de soins électroniques adressées à une caisse à laquelle l'assuré a cessé d'être rattaché, mais dont la carte n'a pas été mise à jour, peuvent donner lieu à un paiement différé dans l'hypothèse visée à l'article R. 161-33-8, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale.

1 version

Historique des versions

Version 1

7.1. Liberté de choix du matériel informatique

Les centres de santé ont la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel ils effectuent la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE).

7.2. Obligations du centre de santé

Pour assurer l'élaboration et la télétransmission des feuilles de soins électroniques, les centres de santé ont l'obligation de se doter :

- de lecteurs de cartes à microprocesseur homologués par le GIE mentionné à l'article L. 115-5 du code de la sécurité sociale, ci-dessous dénommé « GIE SESAM-Vitale » ;

- d'un module logiciel d'élaboration et de transmission des feuilles de soins électroniques dont la conformité au cahier des charges des « spécifications externes des modules SESAM-Vitale » en vigueur a été attestée au travers d'un agrément par le Centre national de dépôt et d'agrément de l'assurance maladie (CNDA) ou d'une homologation prononcée par le GIE SESAM-Vitale ;

- de cartes de professionnels de santé (cartes de professionnels de santé dites CPS, cartes de directeurs d'établissement dites CDE, cartes de personnel d'établissement dites CPE) prévues par l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale ;

- d'un abonnement au réseau, soit directement, soit par voie de raccordement.

Le cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur est défini par le GIE SESAM-Vitale.

7.3. Carte professionnelle

pour le personnel du centre de santé

En complément des cartes de directeurs d'établissement mentionnées ci-dessus et en fonction de leurs besoins effectifs, les centres de santé ont la possibilité de se fournir conformément au paragraphe III de l'article R. 161-55 du code de la sécurité sociale :

- d'une part, en cartes de personnel d'établissement (CPE) pour les personnels administratifs qu'ils emploient et qui sont appelés par délégation de leur part à signer les lots de feuilles de soins électroniques ;

- d'autre part, en cartes de professionnels de santé (CPS) pour les personnels médicaux et paramédicaux dont l'activité donne lieu à prise en charge par l'assurance maladie. Seuls les professionnels de santé reconnus comme tels par l'assurance maladie pourront détenir une carte.

Le centre de santé s'engage à respecter les règles en vigueur relatives à l'usage des cartes professionnelles utilisées dans son établissement conformément aux dispositions des articles L. 161-33 et R. 161-52 à R. 161-58 du code de la sécurité sociale.

L'assurance maladie s'engage pour la durée de la présente convention à financer pour chaque centre de santé :

- 1 carte de directeur d'établissement ;

- 1 à 5 cartes de personnels d'établissement au maximum ;

- 1 carte dite « CPS » par professionnel de santé salarié par le centre de santé, amené à réaliser des FSE.

7.4. Liberté de choix du réseau

La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant le protocole Internet. Les centres de santé ont le libre choix de leur fournisseur d'accès Internet dès lors que ce fournisseur est compatible avec leur logiciel agréé SESAM-Vitale. Sous cette réserve, les centres de santé ont la liberté de transmettre les feuilles de soins électroniques, soit directement en se connectant au réseau santé social, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau santé social.

Ils ont également la possibilité de recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et relatives à la confidentialité et l'intégrité des feuilles de soins électroniques. Cet organisme tiers, dont le centre de santé a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du centre de santé avec lequel il conclut un contrat à cet effet.

Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le centre de santé doit impérativement s'assurer que les procédures de mise en oeuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques. Les désaccords relatifs à ces procédures peuvent être soumis à la commission mentionnée aux articles 10.1 et 10.1.3 du présent accord. Le centre de santé devra s'assurer de l'existence dans le contrat :

1. Des garanties relatives à la confidentialité du service :

L'OCT s'engage à respecter le secret professionnel tel que défini aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal ;

L'OCT s'engage à effectuer auprès de la CNIL les déclarations et/ou demandes d'autorisation relatives aux traitements qu'il opère pour le compte du centre de santé. L'OCT garantit au centre de santé la conformité du contrat qui lui est proposé au modèle type qui fait l'objet d'un dépôt dans les conditions dont les parties sont convenues.

2. Des garanties relatives à la liberté de choix du centre de santé :

L'OCT garantit la réversibilité au centre de santé usant d'un logiciel agréé SESAM-Vitale, la possibilité de ne plus télétransmettre par son intermédiaire dans un délai raisonnable à compter de sa décision et au moyen d'un simple paramétrage du logiciel réalisable sans frais, afin d'éviter que le centre de santé ne soit captif de son OCT ;

Le centre de santé utilisant un logiciel agréé doit pouvoir utiliser les services d'un réseau sans être contraint de passer par un OCT et inversement, sauf nécessité technique dûment justifiée (cf. note 1) (cas des dispositifs homologués où le poste de travail, le réseau et l'OCT forment un ensemble intégré).

3. Des garanties relatives à la neutralité :

L'OCT s'interdit de diffuser au centre de santé des messages publicitaires pour des produits ou services pris en charge par l'assurance maladie.

L'OCT garantit au centre de santé la conformité du contrat qui les lie, ainsi que de son fonctionnement, avec les dispositions de l'article L. 4113-6 et 4113-7 du code de la santé publique.

4. Des garanties relatives à la qualité du service et cahier des charges SESAM-Vitale :

L'OCT s'engage à ne pas dégrader par son intervention la qualité du service de télétransmission SESAM-Vitale réalisé par le centre de santé (acheminement des FSE et des messages en retour dans les délais impartis et sans altération) ;

A cet effet, il doit certifier auprès du centre de santé :

- qu'il respecte le cahier des charges OCT publié par le GIE SESAM-Vitale ;

- qu'il a passé avec succès les tests techniques ad hoc proposés par le GIE SESAM-Vitale et qu'il les renouvellera en tant que de besoin, notamment en cas de modification intervenue dans ses procédures ou sur demande du GIE SESAM-Vitale ;

- qu'il a passé un accord d'information réciproque avec le GIE SESAM-Vitale relatif aux incidents de télétransmission ;

- qu'il est informé que, faute d'un accusé de réception logique positif (ARL+) en provenance de l'organisme destinataire, sous les 48 heures, le centre de santé doit émettre à nouveau les lots de FSE concernés et, faute d'un ARL+ à l'issue d'un nouveau délai de 48 heures, le centre de santé devra produire des duplicata papier ;

- qu'il prend toute disposition nécessaire pour informer ses abonnés en cas d'interruption de service supérieure à 24 heures, de manière qu'ils puissent décaler leurs envois, dans les limites des délais réglementaires pour ne pas être contraints de recourir au papier.

7.5. Respect des règles applicables

aux informations électroniques

Le centre de santé doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclaration de fichiers.

Les dispositions du présent accord national ne font pas obstacle à des transmissions directes par le centre de santé à des organismes complémentaires. Un éclatement des feuilles de soins électroniques vers des organismes complémentaires peut être effectué, selon des modalités prévues par les cahiers des charges mentionnés ci-dessus, par un organisme concentrateur technique, mandaté par le centre de santé.

7.6. Procédure de transmission des FSE

La télétransmission des feuilles de soins électroniques s'applique à l'ensemble des centres de santé, des assurés et des caisses d'assurance maladie du territoire national selon des règles identiques contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans le cahier des charges des « spécifications externes des modules SESAM-Vitale » en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale, complétées des dispositions de la présente convention.

Ce système permet notamment aux centres de santé de faire bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance des frais pour la part garantie par l'assurance maladie avec l'ensemble des caisses d'assurance maladie du territoire national.

7.6.1. Etablissement de la FSE

Conformément aux dispositions réglementaires, la feuille de soins électronique est élaborée à partir des informations contenues à la fois dans la carte Vitale et dans la carte de professionnel de santé et le poste de travail de ce dernier, mais aussi des informations saisies en raison des dispositions réglementaires et de la norme d'échange en vigueur. Lors de la transmission d'une FSE comportant des actes dentaires, la saisie du numéro de la dent est obligatoire.

7.6.2. Transmission des feuilles de soins électroniques

Le centre de santé s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le règlement des prestations s'effectue en paiement direct ou en procédure de dispense d'avance de frais.

7.7. Traitement des incidents

7.7.1. Dysfonctionnement lors de l'élaboration

des feuilles de soins électroniques

Dans le cas où le centre de santé n'est pas en mesure d'établir une feuille de soins sécurisée, soit parce que l'assuré ne dispose pas de sa carte d'assurance maladie, soit en raison d'un incident technique au niveau du lecteur de carte ou du module logiciel, il télétransmet une feuille de soins via le réseau de télécommunication qu'il utilise habituellement pour les télétransmissions de feuilles de soins électroniques, à la caisse d'affiliation de l'assuré selon la procédure dite « dégradée » prévue dans le contexte SESAM-Vitale.

Parallèlement, le centre de santé adresse aux caisses les feuilles de soins papier correspondantes.

Il peut également, à titre exceptionnel, élaborer hors télétransmission une feuille de soins sur support papier qu'il remet à l'assuré en cas de paiement direct par ce dernier.

Dans ces deux cas, le format de la feuille de soins papier fournie par les caisses est conforme au modèle mentionné à l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale.

7.7.2. Dysfonctionnement lors de la transmission des FSE

En cas d'échec de la transmission d'une feuille de soins électronique, le centre de santé fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.

En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique dans les conditions décrites à l'article R. 161-47-I du code de la sécurité sociale ou si le centre de santé n'est pas en mesure pour des raisons indépendantes de sa volonté de transmettre une feuille de soins électronique, le centre de santé établit de sa propre initiative un duplicata sous forme papier de la feuille de soins électronique.

Pour cela, il utilise une feuille de soins papier fournie par les caisses et conforme au modèle mentionné à l'article R. 161-41 du code de la sécurité sociale, clairement signalée comme un duplicata.

En cas de duplicata d'une feuille de soins établie avec une dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le duplicata est adressé par le centre de santé à la caisse de l'assuré après avoir été signé par le praticien et après avoir été, sauf impossibilité, signé par l'assuré.

A défaut de co-signature par l'assuré du duplicata, les caisses d'assurance maladie se réservent la possibilité de faire attester par l'assuré la réalité des informations portées sur le duplicata, qu'il y ait eu ou non dispense d'avance de frais.

7.8. Transmission par voie électronique du codage

7.8.1. Exhaustivité du codage

Les feuilles de soins électroniques transmises aux organismes d'assurance maladie obligatoire doivent comporter le codage des prestations servies au fur et à mesure de la mise en place des dispositifs concernés.

7.8.2. Modalités de transmission du code

Si le centre de santé télétransmet la feuille de soins sous forme électronique à l'organisme d'assurance maladie obligatoire, il est tenu d'y intégrer le code, dans la norme d'échanges en vigueur. Cette disposition s'applique à l'ensemble des prestations facturées à l'assurance maladie donnant lieu à un codage.

7.8.3. Portée des contrôles générés

automatiquement par le codage

Les contrôles automatisés susceptibles de donner lieu à un rejet en liquidation ne portent que sur les aspects administratifs et financiers.

7.9. Engagement à la télétransmission

Dès lors que le centre de santé a fait le choix de télétransmettre ses feuilles de soins selon les dispositions prévues par les textes législatifs et réglementaires et par le cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale et la présente convention, il renonce aux télétransmissions IRIS-B2 non sécurisées, sauf dans les cas limitativement autorisés par le présent protocole.

Les centres de santé s'engagent à transmettre des feuilles de soins électroniques selon les modalités fixées par le présent accord au plus tard le 31 décembre 2004 sauf à ce que les instances conventionnelles décident que tous les éléments techniques nécessaires à la montée en charge du dispositif SESAM-Vitale ne sont pas réunis.

7.10. De l'aide à la télétransmission

7.10.1. Nature de l'aide pérenne

Cette aide vise à compenser exclusivement les surcoûts consécutifs à l'introduction de SESAM-Vitale. L'aide pérenne à la télétransmission est versée sous forme de forfaits annuels. On en distingue deux types : le forfait structure et le forfait professionnel de santé.

Les deux types de forfaits ont été calculés afin d'assurer la prise en charge par l'assurance maladie des surcoûts inhérents à l'élaboration et la télétransmission des feuilles de soins électroniques dans l'environnement SESAM-Vitale.

7.10.2. Définition du forfait structure

et du forfait professionnel de santé

Définition du forfait structure : celui-ci concerne le centre de santé en tant que structure de soins. Il prend donc en compte les surcoûts supportés par le centre de santé pour assurer le bon acheminement des flux de facturations dans le contexte de SESAM-Vitale entre le centre de santé et les caisses.

Le montant du forfait structure est de 317 EUR (2 080 F).

Définition du forfait professionnel de santé : ce forfait vise à compenser les surcoûts supportés au niveau de l'élaboration des feuilles de soins électroniques par les centres de santé.

Le montant du forfait professionnel de santé est de 164 EUR (1 080 F).

7.10.3. Nombre de forfaits annuels

versés aux centres de santé

Nombre de forfaits structure versés aux centres de santé.

Chaque centre de santé reçoit un nombre de forfaits variant en fonction de sa taille :

- centre de santé employant moins de 4 professionnels de santé (4 exclu) équivalent temps plein : 1 forfait structure ;

- centre de santé employant de 4 à 7 professionnels de santé (7 exclu) équivalent temps plein : 2 forfaits structure ;

- centre de santé employant de 7 à 10 professionnels de santé (10 exclu) équivalent temps plein : 3 forfaits structure ;

- centre de santé employant à partir de 10 professionnels de santé équivalent temps plein : 4 forfaits structure.

Nombre de forfaits professionnels de santé versés aux centres de santé.

Chaque centre de santé reçoit autant de forfaits que de professionnels de santé salariés par lui en équivalent temps plein. Chaque centre de santé informera la caisse de sa circonscription du nombre de professionnels de santé salariés par lui.

7.11. Modalités de versement des forfaits

Avant le 31 janvier de l'année N, le centre de santé fait parvenir à la caisse de sa circonscription les informations concernant le nombre de praticiens salariés par lui calculé en équivalent temps plein, au titre de l'année N-1.

La caisse se réserve éventuellement le droit de procéder à un contrôle de ces mêmes données auprès de l' URSSAF de la circonscription considérée, ou de se faire communiquer par le centre de santé la déclaration annuelle des données sociales, une fois celle-ci établie.

Les forfaits sont versés au titre d'une année au plus tard avant le 1er mars de l'année suivante. Le versement de ces forfaits intervient pendant la période de vie de la convention sous réserve que le centre de santé satisfasse aux obligations définies ci-dessous.

Les forfaits sont versés par la caisse d'assurance maladie du régime général du lieu d'installation du centre de santé pour le compte de l'ensemble des régimes signataires.

L'aide est versée au centre de santé avant le 1er mars de l'année N au titre de l'année N-1. De même, le versement de l'aide est conditionné par la réalisation d'un certain pourcentage de l'activité en mode SESAM-Vitale comme l'indique le tableau ci-dessous :

La date butoir pour le passage de tous les centres de santé à SESAM-Vitale est fixée au 31 décembre 2004. D'ici à cette date, les centres de santé sont libres de déterminer le rythme auquel ils effectueront la transition vers le système SESAM-Vitale.

Les instances conventionnelles pourront réexaminer la date butoir mentionnée ci-dessus dans l'hypothèse où les logiciels requis pour le passage à SESAM-Vitale ne seraient pas disponibles.

7.12. En ce qui concerne la maintenance

de l'équipement informatique

Le fonctionnement du système SESAM-Vitale exclut toute interruption prolongée de la transmission des feuilles de soins liée à une défaillance de l'équipement informatique du centre de santé.

A cet effet, il est recommandé aux directeurs de centres de santé de conclure un contrat de maintenance compatible avec les obligations de télétransmission dans les délais requis et qui couvre les dysfonctionnements et les mises à jour.

L'aide à la maintenance est intégrée dans le forfait structure.

7.13. Modalités particulières de la procédure

de dispense d'avance des frais

7.13.1. Validité de la carte d'assurance maladie

En cas de dispense d'avance des frais, le centre de santé s'assure avant d'élaborer la feuille de soins électronique que la carte d'assurance maladie n'est pas signalée sur la liste nationale inter-régimes d'opposition des cartes. La liste d'opposition visée par le présent article est constituée des numéros de série classés par ordre croissant des cartes définitivement mises en opposition.

Les parties signataires conviennent de la mise à disposition de cette liste sous forme électronique. La publication de la liste d'opposition sur un serveur ou son envoi sous la forme de message électronique intervient au plus tard le premier jour ouvré de chaque mois. La périodicité des mises à jour de la liste pourra ultérieurement être modifiée, sur avis du comité technique SESAM-Vitale, lorsque les conditions de gestion en seront réunies.

Cette liste est datée et déposée auprès de ladite commission qui l'imprime et en conserve une copie sur support papier destinée à faire foi en cas de contestation.

Dès lors que le système de gestion des listes d'opposition sera automatisé, la liste sera opposable au centre de santé à l'expiration d'un délai de deux jours francs suivant la date à laquelle elle est réputée reçue ou rendue accessible, sauf si le centre de santé signale à la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription de son lieu d'implantation et pendant ce délai un défaut de réception ou une impossibilité d'accès. Dans ce dernier cas, et sauf abus manifeste, la liste qui lui est opposable est celle qu'il a précédemment reçue.

Aucun paiement n'est dû au centre de santé pour les feuilles de soins électroniques réalisées à l'aide des cartes dont le numéro figure sur la liste opposable.

7.13.2. Garantie de paiement

Sauf carte en opposition dûment signalée au centre de santé, les caisses d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement au centre de santé de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d'assurance maladie au jour de sa présentation.

7.13.3. Consultation des droits

Les parties signataires s'engagent, en fonction des évolutions techniques, à définir au sein du comité technique SESAM-Vitale, les modalités :

- de vérification par les centres de santé des droits des titulaires des cartes Vitale sur un serveur de l'assurance maladie (conformément à l'article R. 161-33-6 du code de la sécurité sociale) ;

- de mise à jour simultanée de la carte, dès que ce service sera offert par l'assurance maladie.

Pour les centres de santé disposant d'une connexion permanente et ainsi en mesure de se connecter à de tels serveurs, la vérification « en temps réel » des droits du titulaire et de la validité de sa carte se substitue à la consultation de la liste d'opposition mentionnée à l'article 7.12.1 à une date fixée par les partenaires conventionnels au sein du comité technique SESAM-Vitale mentionné à l'article 10.1.3. La garantie de paiement mentionnée à l'article 7.12.2 ne vaut alors que pour les droits et les cartes signalés comme valides par le serveur susvisé.

7.13.4. Paiement en cas de dispense d'avance des frais

La caisse procède au règlement des feuilles de soins électroniques et émet l'ordre de virement du montant des prestations dues au centre de santé dans un délai de 4 jours ouvrés au plus, à compter du jour d'émission de l'accusé de réception logique et sous réserve de la réception de l'ensemble des pièces justificatives exigées par la réglementation (notamment ordonnances, ententes préalables, devis, factures) le jour suivant l'émission de l'accusé de réception logique.

Par exception à l'engagement mentionné ci-dessus, les feuilles de soins électroniques adressées à une caisse à laquelle l'assuré a cessé d'être rattaché, mais dont la carte n'a pas été mise à jour, peuvent donner lieu à un paiement différé dans l'hypothèse visée à l'article R. 161-33-8, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale.