A N N E X E

DEMANDE D'ADMISSION EN QUALITE DE MEMBRE DE L'ECOLE FRANÇAISE DE ROME AU TITRE DE L'ANNEE 2002-2003
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénom :
Né(e) le :
Nationalité :
Situation familiale : célibataire, marié(e), divorcé(e), veuf(ve) :
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
- pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions : ;
- pour les maîtres de conférences, préciser l'ancienneté dans les fonctions :
Adresse personnelle :

Téléphone :
- professionnel : ;
- domicile :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [1]) :
Stage d'agrégation (le cas échéant) : effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou travaux réalisés :
(Eventuellement) sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné(e), ,
sollicite mon admission à l'Ecole française de Rome en qualité de membre pour la section (rayer les mentions inutiles) :
Antiquité ;
Moyen Age ;
Epoques moderne et contemporaine.

A , le
Signature

(1) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours.