A N N E X E I V
MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE
AU « CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE »
Fiche récapitulative annuelle

Partie réservée à la CPAM (1) :
Période considérée :
Identification du chirurgien-dentiste signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Date d'adhésion :
Taux annuel de télétransmission : %
Pourcentage d'activité réalisée à titre principal auprès de patient résidant dans la zone « très sous-dotée » : %
Cachet de la caisse
Date
Partie à remplir par le chirurgien-dentiste (2) :
Je soussigné(e) :
Nom :
Prénom :
Déclare que les informations suivantes sont exactes :
Montant des investissements réalisés :
Outils informatiques :
Connexion haut débit : Oui Non
Précisez les investissements dans ce domaine (achat de matériel ou service, connexion haut débit...) :
Sur l'année :
Eléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :
Cachet du chirurgien-dentiste
Fait à
Le

(1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire et à envoyer au chirurgien-dentiste. (2) Document complété par le chirurgien-dentiste. Un exemplaire est conservé par le chirurgien-dentiste, le deuxième est à renvoyer à la CPAM.