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JORF n°0062 du 14 mars 2009

A N N E X E (1)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION À UNE SECTION DU COMITÉ NATIONAL

Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques.

N° de la section : Collège et sous-collège :
Intitulé de la section :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :

Avez-vous déjà été membre d'une section du comité national ?
Oui
De à
Non

Etes-vous membre du Conseil national des universités (hors disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques) ?
Oui Non
Etes-vous membre d'une commission scientifique spécialisée de l'INSERM ?
Oui Non
Etes-vous membre du conseil scientifique de l'INSERM ou du CNRS ?
Oui Non
Etes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre de l'année en cours (disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion) ?
Oui Non
Etes-vous directeur ou membre de l'équipe de direction d'un département scientifique du CNRS ?
Oui Non
Adresse professionnelle :

Unité : Laboratoire :
Service :
N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Numéro du poste :
Télécopie :
Courriel :

Adresse personnelle :

N° Rue :

Code postal : Ville :

Téléphone : Téléphone portable :
Courriel :
Fait à , le
Signature

Dans la mesure où vous seriez élu(e), où désiriez-vous que soit expédié le(s) :
― courrier(s) : adresse personnelle professionnelle
― paquet(s) : adresse personnelle professionnelle
Je m'oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent : Oui

(1) Ce document est téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.cnrs.fr/comitenational/section/remplacement/formcand.htm. Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle. Les données à caractère personnel feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi informatique et libertés (n 78-17) du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, vous pouvez vous adresser par écrit ou sur place au secrétariat général du comité national, 3, rue Michel-Ange, 75794 Paris Cedex 16.

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A N N E X E (1)

CANDIDATURE À L'ÉLECTION À UNE SECTION DU COMITÉ NATIONAL

Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques.

N° de la section : Collège et sous-collège :

Intitulé de la section :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date de naissance :

Grade et échelon actuels :

Etablissement d'origine :

Avez-vous déjà été membre d'une section du comité national ?

Oui

De à

Non

Etes-vous membre du Conseil national des universités (hors disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques) ?

Oui Non

Etes-vous membre d'une commission scientifique spécialisée de l'INSERM ?

Oui Non

Etes-vous membre du conseil scientifique de l'INSERM ou du CNRS ?

Oui Non

Etes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre de l'année en cours (disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion) ?

Oui Non

Etes-vous directeur ou membre de l'équipe de direction d'un département scientifique du CNRS ?

Oui Non

Adresse professionnelle :

Unité : Laboratoire :

Service :

N° Rue :

Code postal : Ville :

Téléphone : Numéro du poste :

Télécopie :

Courriel :

Adresse personnelle :

N° Rue :

Code postal : Ville :

Téléphone : Téléphone portable :

Courriel :

Fait à , le

Signature

Dans la mesure où vous seriez élu(e), où désiriez-vous que soit expédié le(s) :

― courrier(s) : adresse personnelle professionnelle

― paquet(s) : adresse personnelle professionnelle

Je m'oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent : Oui

(1) Ce document est téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.cnrs.fr/comitenational/section/remplacement/formcand.htm. Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle. Les données à caractère personnel feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi informatique et libertés (n 78-17) du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, vous pouvez vous adresser par écrit ou sur place au secrétariat général du comité national, 3, rue Michel-Ange, 75794 Paris Cedex 16.