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Avenant n° 9 à la convention nationale des infirmiers libéraux

JORF n°0267 du 18 novembre 2022

Les parties conventionnelles s'accordent pour réaliser un premier bilan de ce nouveau cadre d'intervention des infirmiers en pratique avancée 18 mois après sa mise en place pour envisager les évolutions éventuelles à lui apporter.

Article 2
Accompagnement par l'infirmier de téléconsultations organisées à la demande d'un professionnel médical

1° L'article 6.2 du titre II intitulé « soutenir l'investissement des infirmiers dans la mise en œuvre de la télémédecine » est modifié comme suit :
Après le dernier alinéa du préambule, est ajouté l'alinéa suivant ainsi rédigé :
« A noter que la possibilité pour les infirmiers d'accompagner la téléconsultation organisée à la demande d'un chirurgien-dentiste est conditionnée à l'inscription de la téléconsultation dans la convention nationale relative à cette profession. ».
2° Les articles 6.2, 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4 du titre II sont modifiés comme suit :
Le mot : « médecin » est remplacé par le mot : « professionnel médical ».
3° L'article 6.2.1 du titre II intitulé « champ d'application de la téléconsultation » est modifié comme suit :
Le 5e alinéa est supprimé.
4° L'article 6.2.5 du titre II intitulé « aide à l'équipement nécessaire pour le déploiement de l'activité de télémédecine » est supprimé.
5° L'article 6.2.6 du titre II intitulé « suivi de la mise en œuvre de la téléconsultation » est renommé article 6.2.5 et modifié comme suit :
Le deuxième alinéa est supprimé.
6° L'annexe I intitulée « Tarifs » est modifié comme suit :
Après la majoration de suivi du patient par l'IPA liée à l'âge (MIP), sont insérées les lignes suivantes :
«

| |Métropole|DOM et Mayotte| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|--------------| | Acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant au décours d'un soin infirmier réalisé (TLS) | 10 | 10 | |Acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant de manière spécifique (non réalisée au décours de soins infirmiers) dans un lieu dédié aux téléconsultations (TLL)| 12 | 12 | | Acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant de manière spécifique à domicile (non réalisée au décours de soins infirmiers) (TLD) | 15 | 15 |

».

Article 3
Le recours à la télésanté par les infirmiers

1° Le Préambule général, les articles 1er et 2 du titre Ier et le préambule du titre II sont modifiés comme suit :
Le mot : « télémédecine » est remplacé par le mot : « télésanté ».
Les mots : « en coordination avec les médecins » et « par la mise en place d'une organisation coordonnée avec les médecins » sont supprimés.
2° Après l'article 6.2.5 du titre II intitulé « le suivi de la mise en œuvre de la téléconsultation », sont insérées les dispositions suivantes :

« Article 6.3
Le recours au télésoin

Les partenaires conventionnels souhaitent accompagner l'essor des pratiques de télésanté sur l'ensemble du territoire et au profit de tous les patients en inscrivant, dans le droit commun, la possibilité pour les infirmiers de recourir au télésoin.

Article 6.3.1
Champ d'application du télésoin

Article 6.3.1.1
Définition

Dans le cadre de la présente convention, est entendu comme télésoin, l'acte réalisé à distance en vidéotransmission entre un infirmier exerçant une activité libérale conventionnée ou dans une structure conventionnée et un patient.
L'opportunité du recours au télésoin est appréciée au cas par cas par l'infirmier et relève d'une décision partagée du patient et du professionnel qui va réaliser l'acte.

Article 6.3.1.2
Patients concernés

L'ensemble des patients peut bénéficier du télésoin.
Ils doivent être informés des conditions de réalisation de l'acte en télésoin, des alternatives possibles et, après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l'acte. Le patient peut à tout moment retirer son consentement.
A tout moment, si l'infirmier ou le patient estime que le télésoin n'est pas ou n'est plus adapté à la situation, le professionnel trace cette décision de ne pas réaliser le télésoin ou d'y mettre fin dans le dossier du patient et propose au patient une prise en charge alternative.

Article 6.3.1.3
Situations concernées

Aucune situation de soin ne peut être exclue a priori du télésoin, à l'exception des actes nécessitant :

- un contact direct en présentiel avec le patient (sont notamment réputés exclus les actes de prélèvement, d'injection, de vaccination, de perfusion, de pansement (à l'exception de l'acte de suivi d'un pansement à distance détaillé ci-dessous) ; les bilans, séances de soins infirmiers et acte réalisés en rapport avec la dépendance ainsi que les actes d'accompagnement à la téléconsultation nécessitant une réalisation en présentiel) ;
- un équipement spécifique non disponible auprès du patient.

Ainsi, actuellement seuls les actes suivants inscrits à la nomenclature pourraient être réalisés à distance par un infirmier :

- séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ;
- acte d'accompagnement à la prise médicamenteuse ;
- surveillance et observation d'un patient insulino-traité (art. 5 bis) ;
- si, par nature, un acte de pansement ne peut être réalisé à distance comme indiqué précédemment, les partenaires conventionnels conviennent toutefois de l'intérêt de créer, à la nomenclature générale des actes professionnels, un acte de suivi de pansement à distance valorisé à hauteur d'un TMI 1,6 et facturable dans les conditions suivantes :
- l'acte de suivi d'un pansement à distance est réalisé pour un patient ayant déjà bénéficié de la réalisation d'un acte de pansement en présentiel ;
- le patient n'a pas bénéficié le même jour de la réalisation d'un acte de pansement ;
- limitation de la facturation de cet acte à distance à 4 actes par mois par patient.

La disposition portant sur l'acte de pansement réalisé à distance entrera en vigueur après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et à l'expiration du délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Il relève de la compétence et de la responsabilité de l'infirmier de juger de la pertinence du recours au télésoin au regard des recommandations en vigueur et de la situation du patient.
Les actes prescrits réalisés en télésoin doivent être inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
Les prises en charge pouvant être réalisées par les infirmiers en pratique avancée à distance sont prévues au C de l'article 5.8. de la présente convention.

Article 6.3.1.4
Connaissance préalable du patient

Pour assurer la qualité des soins et juger de la pertinence de l'acte à distance, les patients doivent être connus de l'infirmier réalisant l'acte en télésoin, c'est-à-dire avoir bénéficié d'au moins un acte ou bilan en présentiel dans les douze mois précédant la réalisation d'un acte en télésoin avec l'infirmier réalisant le télésoin ou avec un autre infirmier avec qui il exerce en groupe (appartenance à la même structure juridique ou liés entre eux par un contrat de groupe).
Les partenaires conventionnels conviennent qu'au cours d'une série d'actes infirmiers facturée par un infirmier ou plusieurs infirmiers d'un même cabinet au titre de la prise en charge d'un même patient, au moins un acte de la série doit être réalisé en présentiel.
En effet, au regard des recommandations actuelles, le recours au télésoin est d'autant plus pertinent que la relation patient/infirmier est bien établie.
Le suivi régulier du patient peut ainsi s'effectuer à la fois par des actes en présentiel et en télésoin au regard des besoins du patient et de l'appréciation de l'infirmier.
Le respect de ces principes conditionne la prise en charge du télésoin par l'Assurance Maladie.

Article 6.3.1.5
Impossibilité pour les infirmiers d'exercer une activité exclusive à distance

Les partenaires conventionnels rappellent qu'un infirmier conventionné ne peut pas réaliser son activité exclusivement à distance. A ce titre, ils conviennent qu'au maximum 20 % de l'activité conventionnée d'un infirmier peut être effectuée à distance. Ce seuil est appliqué à l'activité annuelle globale de l'infirmier (et non par patient afin de permettre pour certains patients qui le nécessitent d'avoir une prise en charge à distance plus importante).
Le non-respect du seuil maximal d'activité à distance tel que fixé au paragraphe précédent ainsi que des conditions conventionnelles de réalisation et de facturation des actes de télésanté telles que définies aux articles 6.3 et suivants est susceptible d'enclencher la procédure décrite à l'article 34 de la présente convention.

Article 6.3.1.6
Principe de la territorialité de la réponse à la demande de soins

La réponse à la demande de télésoin se base sur un principe de territorialité.
Cette notion implique que seul un infirmier du même territoire que le patient peut réaliser le télésoin.
La notion de territorialité n'est pas définie comme une limite géographique ou administrative. Elle repose sur le fait de pouvoir apporter une réponse de proximité permettant le recours à des soins en présentiel lorsque la situation l'exige ou que l'ensemble des actes nécessaires à la prise en charge du patient ne peut se faire à distance.

Article 6.3.2
Modalités de réalisation du télésoin

Article 6.3.2.1
Conditions de réalisation

Le télésoin est obligatoirement réalisé par vidéotransmission et dans des conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation de soins de qualité.
Il doit également être réalisé :

- dans un lieu permettant la confidentialité des échanges entre le patient et l'infirmier ;
- dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés, dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

Pour les mineurs, le télésoin se réalise conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé.
Les infirmiers souhaitant recourir au télésoin peuvent se référer aux différents référentiels, cahiers des charges et recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des différentes autorités, opérateurs sanitaires ou d'autres autorités publiques.

Article 6.3.2.2
Compte-rendu de l'acte réalisé en télésoin

L'acte de télésoin fait l'objet d'un compte rendu établi par l'infirmier, qu'il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires.
Un compte-rendu est également intégré par l'infirmier libéral dans le service « Mon Espace Santé » du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.

Article 6.3.3
Modalités de rémunération et de facturation des actes réalisés en télésoin

Article 6.3.3.1
Rémunération de l'infirmier réalisant un acte en télésoin

Les partenaires conventionnels proposent que les actes en télésoin soient valorisés dans les mêmes conditions que les actes réalisés en présence du patient auxquels ils se substituent. Ces actes sont facturés avec le code TMI, dont la valeur est identique à celle de la lettre clé AMI.
Les actes de télésoin ne peuvent pas être cumulés avec :

- les frais de déplacements (prévus à l'article 13 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels) ;
- la majoration de coordination infirmière (MCI) facturable uniquement lors des passages au domicile du patient ;
- les actes et forfaits en rapport avec la dépendance (forfaits BSA, BSB ou BSC, actes en AIS, actes en AMX, bilan ou démarche de soins infirmiers en DI) ;
- les actes de prélèvement, d'injection, de vaccination, de perfusion, de pansement (à l'exception de l'acte de suivi de pansement) ainsi que les actes d'accompagnement à la téléconsultation.

Les majorations et compléments de nuit, dimanche, jours fériés ainsi que les majorations jeunes enfants (MIE) et la majoration d'acte unique (MAU) peuvent se cumuler avec les actes réalisés en télésoin.
Les prises en charges réalisées par les IPA (en présentiel ou à distance) sont facturées via des lettres clés spécifiques indiquées à l'article 5.8 de la présente convention.
Un bilan de la pratique du télésoin sera réalisé en commission paritaire nationale un an après l'entrée en vigueur du télésoin.

Article 6.3.3.2
Modalités de facturation du télésoin

En l'absence de possibilité de lire la carte Vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans Vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.
Si le logiciel SESAM-Vitale n'est pas à jour vis-à-vis des évolutions au cahier des charges SESAM-Vitale des modalités de facturation, l'infirmier a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 23.1.2 de la présente convention.
A ce titre, les partenaires conventionnels conviennent que seuls les actes de télésanté (TMI, RQD) transmis en mode SESAM sans Vitale sont pris en compte au titre du calcul de l'indicateur relatif au taux de FSE du forfait d'aide à la modernisation et à l'informatisation défini à l'article 22 de la présente convention.
En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte de télésoin par l'infirmier, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 21.3 de la convention, est réalisé afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.
Dans le cadre de la facturation d'actes en série pouvant comprendre un ou plusieurs actes à distance et en présentiel :

- l'infirmier peut facturer l'ensemble de la série dans le seul cas où le dernier acte facturé est réalisé à distance. La transmission de la facture est alors effectuée :
- en mode SESAM sans Vitale par les logiciels agréés télémédecine ; et
- en mode dégradé conformément aux dispositions précitées par les logiciels non agréés télémédecine.

- l'infirmier n'est pas autorisé à facturer l'ensemble de la série comprenant des actes à distance et en présentiel, dans le cas où le dernier acte est réalisé en présence du patient. La transmission en mode sécurisé SESAM Vitale (sécurisation avec la carte Vitale du patient) d'une facture d'actes en série comprenant des actes réalisés à distance n'est pas autorisée. Dans ce cas, deux facturations sont alors nécessaires : les actes réalisés en présentiel sont facturés en SESAM Vitale (présence de la carte Vitale du patient) ; les actes à distance sont facturés en SESAM sans Vitale ou en mode dégradé conformément aux dispositions précitées.

Article 6.4
Le recours par les infirmiers à la téléxpertise

Article 6.4.1
Champ d'application de la téléexpertise

Article 6.4.1.1
Définition

La téléexpertise a pour objet de permettre à un professionnel de santé de solliciter l'avis à distance d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières susceptibles de répondre à la question posée, sur la base d'informations de santé liées à la prise en charge d'un patient.
En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis donné par le professionnel médical requis peut porter sur une question circonscrite ou sur l'exposition d'une situation complexe et l'analyse d'au moins un ou plusieurs types de documents transmis en appui par le professionnel de santé requérant.
Le recours à la téléexpertise est apprécié au cas par cas par l'infirmier requérant. L'opportunité de sa réalisation relève de la responsabilité du professionnel médical requis.
A noter :

- les infirmiers en pratique avancée sont à l'instar des infirmiers habilités à requérir une téléexpertise auprès d'un professionnel médical. Toutefois, ils ne peuvent requérir une téléexpertise auprès du médecin leur ayant orienté le patient ;
- la prise en charge de la possibilité pour les infirmiers et les infirmiers en pratique avancée de requérir une téléexpertise auprès d'un chirurgien-dentiste est conditionnée à l'inscription de cette possibilité dans la convention nationale relative à cette profession ;
- le recours à la téléexpertise pour un infirmier n'est pas soumis à prescription médicale préalable.

Article 6.4.1.2
Patients concernés

L'ensemble des patients peut bénéficier de téléexpertise.
Les patients ou leur représentant légal doivent être informés des conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné leur consentement, après avoir reçu ces informations.

Article 6.4.2
Modalités de réalisation de l'acte de téléexpertise

Article 6.4.2.1
Conditions de réalisation

La téléexpertise doit être réalisée dans des conditions permettant de garantir :

- la confidentialité des échanges entre l'infirmier requérant et le professionnel médical requis ;
- la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, secret médical, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés ;
- le respect des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

L'équipement doit être adapté à l'usage de la téléexpertise avec une couverture des services nécessaires (images, photographies, tracés, etc.). Les échanges dans le cadre de la téléexpertise entre l'infirmier requérant et le professionnel médical requis doivent s'appuyer sur le recours à une messagerie sécurisée de santé.
Les infirmiers souhaitant recourir à la téléexpertise peuvent se référer aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités sanitaires ou d'autres autorités publiques.
Les téléexpertises effectuées entre l'infirmier requérant et le professionnel médical requis sont asynchrones (donc réalisées sur des temps différents) et peuvent être ponctuelles ou répétées.

Article 6.4.2.2
Compte-rendu de la téléexpertise

L'acte de téléexpertise doit faire l'objet d'un compte-rendu, établi par le professionnel médical requis, conformément aux obligations légales et réglementaires, qu'il archive dans son propre dossier patient et qui doit être transmis au professionnel de santé requérant ayant sollicité l'acte.
Un compte rendu est intégré par le professionnel médical requis dans le service « mon espace santé » du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.

Article 6.4.3
Modalités de rémunération de l'acte de téléexpertise

Le travail de coordination de l'infirmier requérant sollicitant, pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d'un professionnel médical est valorisé dans les conditions suivantes :

- l'acte de demande de téléexpertise est valorisé à hauteur de 10 € par téléexpertise ;
- et dans la limite de 4 actes par an, par infirmier, pour un même patient.

Ces actes sont facturés avec la lettre-clé RQD.
La mise en œuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.
Ces dispositions entreront en vigueur après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Les partenaires conventionnels conviennent d'étudier les conditions dans lesquelles la rémunération de la téléexpertise pourrait évoluer vers une rémunération permettant d'asseoir une participation du patient.

Article 6.4.4
Modalités de facturation de l'acte de téléexpertise

Dans le cadre des téléexpertises, si le patient est connu du professionnel médical requis, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel de ce professionnel.
Dans les cas où le professionnel médical requis ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire) sont transmises par l'infirmier requérant.
Dans tous les cas, l'infirmier requérant doit également communiquer au professionnel médical requis son numéro d'identification de professionnel de santé qui doit être renseignée dans la feuille de soins du professionnel médical requis.
En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte de demande de téléexpertise par l'infirmier requérant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 21.3 de la convention, est réalisé afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.
En outre, l'infirmier requérant doit obligatoirement mentionner dans la feuille de soins le numéro d'identification du professionnel médical requis que celui-ci lui aura préalablement communiqué.
En l'absence de possibilité de lire la carte Vitale du patient, la facturation de l'acte de requérant d'une téléexpertise s'effectue en mode SESAM sans Vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.
Si le logiciel SESAM-Vitale n'est pas à jour vis-à-vis des évolutions au cahier des charges SESAM-Vitale des modalités de facturation des actes de télésanté, l'infirmier a la possibilité de facturer en mode SESAM « dégradé » dans les conditions définies à l'article 23.1.2 de la présente convention.
A ce titre, les partenaires conventionnels conviennent que seuls les actes de téléexpertise (RQD) et les actes de télésoin (TMI) transmis en mode SESAM sans Vitale sont pris en compte au titre du calcul de l'indicateur relatif au taux de FSE du forfait d'aide à la modernisation et à l'informatisation défini à l'article 22 de la présente convention.
3° L'article 34.1 du titre VI intitulé « Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse » est modifié comme suit :
Après le 10e alinéa, sont ajoutés les alinéas suivants :

« - le non-respect du seuil maximum d'activité pouvant être réalisée à distance par un infirmier défini à l'article 6.3.1.5 de la présente convention ;
« - le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télésanté prévues aux articles 6.2 et 6.3 et suivants de la présente convention ».

4° L'annexe I intitulée « Tarifs » est modifiée comme suit :
A la suite de la ligne portant sur l'acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant de manière spécifique à domicile (TLD), sont insérées les lignes suivantes :
«

| Tarifs en euros |Départements
métropolitains|Départements
d'outre-mer| |----------------------------------------------|-----------------------------------|--------------------------------| | Télésoin (TMI) | 3,15 | 3,30 | |Acte de demande de téléexpertise (RQD ) (**)| 10,00 | 11,00 |

(**) Sous réserve de la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. »

1 version

Historique des versions

Version 1

Les parties conventionnelles s'accordent pour réaliser un premier bilan de ce nouveau cadre d'intervention des infirmiers en pratique avancée 18 mois après sa mise en place pour envisager les évolutions éventuelles à lui apporter.

Article 2

Accompagnement par l'infirmier de téléconsultations organisées à la demande d'un professionnel médical

1° L'article 6.2 du titre II intitulé « soutenir l'investissement des infirmiers dans la mise en œuvre de la télémédecine » est modifié comme suit :

Après le dernier alinéa du préambule, est ajouté l'alinéa suivant ainsi rédigé :

« A noter que la possibilité pour les infirmiers d'accompagner la téléconsultation organisée à la demande d'un chirurgien-dentiste est conditionnée à l'inscription de la téléconsultation dans la convention nationale relative à cette profession. ».

2° Les articles 6.2, 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4 du titre II sont modifiés comme suit :

Le mot : « médecin » est remplacé par le mot : « professionnel médical ».

3° L'article 6.2.1 du titre II intitulé « champ d'application de la téléconsultation » est modifié comme suit :

Le 5e alinéa est supprimé.

4° L'article 6.2.5 du titre II intitulé « aide à l'équipement nécessaire pour le déploiement de l'activité de télémédecine » est supprimé.

5° L'article 6.2.6 du titre II intitulé « suivi de la mise en œuvre de la téléconsultation » est renommé article 6.2.5 et modifié comme suit :

Le deuxième alinéa est supprimé.

6° L'annexe I intitulée « Tarifs » est modifié comme suit :

Après la majoration de suivi du patient par l'IPA liée à l'âge (MIP), sont insérées les lignes suivantes :

«

Métropole

DOM et Mayotte

Acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant au décours d'un soin infirmier réalisé (TLS)

10

10

Acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant de manière spécifique (non réalisée au décours de soins infirmiers) dans un lieu dédié aux téléconsultations (TLL)

12

12

Acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant de manière spécifique à domicile (non réalisée au décours de soins infirmiers) (TLD)

15

15

».

Article 3

Le recours à la télésanté par les infirmiers

1° Le Préambule général, les articles 1er et 2 du titre Ier et le préambule du titre II sont modifiés comme suit :

Le mot : « télémédecine » est remplacé par le mot : « télésanté ».

Les mots : « en coordination avec les médecins » et « par la mise en place d'une organisation coordonnée avec les médecins » sont supprimés.

2° Après l'article 6.2.5 du titre II intitulé « le suivi de la mise en œuvre de la téléconsultation », sont insérées les dispositions suivantes :

« Article 6.3

Le recours au télésoin

Les partenaires conventionnels souhaitent accompagner l'essor des pratiques de télésanté sur l'ensemble du territoire et au profit de tous les patients en inscrivant, dans le droit commun, la possibilité pour les infirmiers de recourir au télésoin.

Article 6.3.1

Champ d'application du télésoin

Article 6.3.1.1

Définition

Dans le cadre de la présente convention, est entendu comme télésoin, l'acte réalisé à distance en vidéotransmission entre un infirmier exerçant une activité libérale conventionnée ou dans une structure conventionnée et un patient.

L'opportunité du recours au télésoin est appréciée au cas par cas par l'infirmier et relève d'une décision partagée du patient et du professionnel qui va réaliser l'acte.

Article 6.3.1.2

Patients concernés

L'ensemble des patients peut bénéficier du télésoin.

Ils doivent être informés des conditions de réalisation de l'acte en télésoin, des alternatives possibles et, après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l'acte. Le patient peut à tout moment retirer son consentement.

A tout moment, si l'infirmier ou le patient estime que le télésoin n'est pas ou n'est plus adapté à la situation, le professionnel trace cette décision de ne pas réaliser le télésoin ou d'y mettre fin dans le dossier du patient et propose au patient une prise en charge alternative.

Article 6.3.1.3

Situations concernées

Aucune situation de soin ne peut être exclue a priori du télésoin, à l'exception des actes nécessitant :

- un contact direct en présentiel avec le patient (sont notamment réputés exclus les actes de prélèvement, d'injection, de vaccination, de perfusion, de pansement (à l'exception de l'acte de suivi d'un pansement à distance détaillé ci-dessous) ; les bilans, séances de soins infirmiers et acte réalisés en rapport avec la dépendance ainsi que les actes d'accompagnement à la téléconsultation nécessitant une réalisation en présentiel) ;

- un équipement spécifique non disponible auprès du patient.

Ainsi, actuellement seuls les actes suivants inscrits à la nomenclature pourraient être réalisés à distance par un infirmier :

- séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ;

- acte d'accompagnement à la prise médicamenteuse ;

- surveillance et observation d'un patient insulino-traité (art. 5 bis) ;

- si, par nature, un acte de pansement ne peut être réalisé à distance comme indiqué précédemment, les partenaires conventionnels conviennent toutefois de l'intérêt de créer, à la nomenclature générale des actes professionnels, un acte de suivi de pansement à distance valorisé à hauteur d'un TMI 1,6 et facturable dans les conditions suivantes :

- l'acte de suivi d'un pansement à distance est réalisé pour un patient ayant déjà bénéficié de la réalisation d'un acte de pansement en présentiel ;

- le patient n'a pas bénéficié le même jour de la réalisation d'un acte de pansement ;

- limitation de la facturation de cet acte à distance à 4 actes par mois par patient.

La disposition portant sur l'acte de pansement réalisé à distance entrera en vigueur après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et à l'expiration du délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Il relève de la compétence et de la responsabilité de l'infirmier de juger de la pertinence du recours au télésoin au regard des recommandations en vigueur et de la situation du patient.

Les actes prescrits réalisés en télésoin doivent être inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Les prises en charge pouvant être réalisées par les infirmiers en pratique avancée à distance sont prévues au C de l'article 5.8. de la présente convention.

Article 6.3.1.4

Connaissance préalable du patient

Pour assurer la qualité des soins et juger de la pertinence de l'acte à distance, les patients doivent être connus de l'infirmier réalisant l'acte en télésoin, c'est-à-dire avoir bénéficié d'au moins un acte ou bilan en présentiel dans les douze mois précédant la réalisation d'un acte en télésoin avec l'infirmier réalisant le télésoin ou avec un autre infirmier avec qui il exerce en groupe (appartenance à la même structure juridique ou liés entre eux par un contrat de groupe).

Les partenaires conventionnels conviennent qu'au cours d'une série d'actes infirmiers facturée par un infirmier ou plusieurs infirmiers d'un même cabinet au titre de la prise en charge d'un même patient, au moins un acte de la série doit être réalisé en présentiel.

En effet, au regard des recommandations actuelles, le recours au télésoin est d'autant plus pertinent que la relation patient/infirmier est bien établie.

Le suivi régulier du patient peut ainsi s'effectuer à la fois par des actes en présentiel et en télésoin au regard des besoins du patient et de l'appréciation de l'infirmier.

Le respect de ces principes conditionne la prise en charge du télésoin par l'Assurance Maladie.

Article 6.3.1.5

Impossibilité pour les infirmiers d'exercer une activité exclusive à distance

Les partenaires conventionnels rappellent qu'un infirmier conventionné ne peut pas réaliser son activité exclusivement à distance. A ce titre, ils conviennent qu'au maximum 20 % de l'activité conventionnée d'un infirmier peut être effectuée à distance. Ce seuil est appliqué à l'activité annuelle globale de l'infirmier (et non par patient afin de permettre pour certains patients qui le nécessitent d'avoir une prise en charge à distance plus importante).

Le non-respect du seuil maximal d'activité à distance tel que fixé au paragraphe précédent ainsi que des conditions conventionnelles de réalisation et de facturation des actes de télésanté telles que définies aux articles 6.3 et suivants est susceptible d'enclencher la procédure décrite à l'article 34 de la présente convention.

Article 6.3.1.6

Principe de la territorialité de la réponse à la demande de soins

La réponse à la demande de télésoin se base sur un principe de territorialité.

Cette notion implique que seul un infirmier du même territoire que le patient peut réaliser le télésoin.

La notion de territorialité n'est pas définie comme une limite géographique ou administrative. Elle repose sur le fait de pouvoir apporter une réponse de proximité permettant le recours à des soins en présentiel lorsque la situation l'exige ou que l'ensemble des actes nécessaires à la prise en charge du patient ne peut se faire à distance.

Article 6.3.2

Modalités de réalisation du télésoin

Article 6.3.2.1

Conditions de réalisation

Le télésoin est obligatoirement réalisé par vidéotransmission et dans des conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation de soins de qualité.

Il doit également être réalisé :

- dans un lieu permettant la confidentialité des échanges entre le patient et l'infirmier ;

- dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés, dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

Pour les mineurs, le télésoin se réalise conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé.

Les infirmiers souhaitant recourir au télésoin peuvent se référer aux différents référentiels, cahiers des charges et recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des différentes autorités, opérateurs sanitaires ou d'autres autorités publiques.

Article 6.3.2.2

Compte-rendu de l'acte réalisé en télésoin

L'acte de télésoin fait l'objet d'un compte rendu établi par l'infirmier, qu'il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires.

Un compte-rendu est également intégré par l'infirmier libéral dans le service « Mon Espace Santé » du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.

Article 6.3.3

Modalités de rémunération et de facturation des actes réalisés en télésoin

Article 6.3.3.1

Rémunération de l'infirmier réalisant un acte en télésoin

Les partenaires conventionnels proposent que les actes en télésoin soient valorisés dans les mêmes conditions que les actes réalisés en présence du patient auxquels ils se substituent. Ces actes sont facturés avec le code TMI, dont la valeur est identique à celle de la lettre clé AMI.

Les actes de télésoin ne peuvent pas être cumulés avec :

- les frais de déplacements (prévus à l'article 13 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels) ;

- la majoration de coordination infirmière (MCI) facturable uniquement lors des passages au domicile du patient ;

- les actes et forfaits en rapport avec la dépendance (forfaits BSA, BSB ou BSC, actes en AIS, actes en AMX, bilan ou démarche de soins infirmiers en DI) ;

- les actes de prélèvement, d'injection, de vaccination, de perfusion, de pansement (à l'exception de l'acte de suivi de pansement) ainsi que les actes d'accompagnement à la téléconsultation.

Les majorations et compléments de nuit, dimanche, jours fériés ainsi que les majorations jeunes enfants (MIE) et la majoration d'acte unique (MAU) peuvent se cumuler avec les actes réalisés en télésoin.

Les prises en charges réalisées par les IPA (en présentiel ou à distance) sont facturées via des lettres clés spécifiques indiquées à l'article 5.8 de la présente convention.

Un bilan de la pratique du télésoin sera réalisé en commission paritaire nationale un an après l'entrée en vigueur du télésoin.

Article 6.3.3.2

Modalités de facturation du télésoin

En l'absence de possibilité de lire la carte Vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans Vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.

Si le logiciel SESAM-Vitale n'est pas à jour vis-à-vis des évolutions au cahier des charges SESAM-Vitale des modalités de facturation, l'infirmier a la possibilité de facturer en mode SESAM “dégradé” dans les conditions définies à l'article 23.1.2 de la présente convention.

A ce titre, les partenaires conventionnels conviennent que seuls les actes de télésanté (TMI, RQD) transmis en mode SESAM sans Vitale sont pris en compte au titre du calcul de l'indicateur relatif au taux de FSE du forfait d'aide à la modernisation et à l'informatisation défini à l'article 22 de la présente convention.

En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte de télésoin par l'infirmier, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 21.3 de la convention, est réalisé afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.

Dans le cadre de la facturation d'actes en série pouvant comprendre un ou plusieurs actes à distance et en présentiel :

- l'infirmier peut facturer l'ensemble de la série dans le seul cas où le dernier acte facturé est réalisé à distance. La transmission de la facture est alors effectuée :

- en mode SESAM sans Vitale par les logiciels agréés télémédecine ; et

- en mode dégradé conformément aux dispositions précitées par les logiciels non agréés télémédecine.

- l'infirmier n'est pas autorisé à facturer l'ensemble de la série comprenant des actes à distance et en présentiel, dans le cas où le dernier acte est réalisé en présence du patient. La transmission en mode sécurisé SESAM Vitale (sécurisation avec la carte Vitale du patient) d'une facture d'actes en série comprenant des actes réalisés à distance n'est pas autorisée. Dans ce cas, deux facturations sont alors nécessaires : les actes réalisés en présentiel sont facturés en SESAM Vitale (présence de la carte Vitale du patient) ; les actes à distance sont facturés en SESAM sans Vitale ou en mode dégradé conformément aux dispositions précitées.

Article 6.4

Le recours par les infirmiers à la téléxpertise

Article 6.4.1

Champ d'application de la téléexpertise

Article 6.4.1.1

Définition

La téléexpertise a pour objet de permettre à un professionnel de santé de solliciter l'avis à distance d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières susceptibles de répondre à la question posée, sur la base d'informations de santé liées à la prise en charge d'un patient.

En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis donné par le professionnel médical requis peut porter sur une question circonscrite ou sur l'exposition d'une situation complexe et l'analyse d'au moins un ou plusieurs types de documents transmis en appui par le professionnel de santé requérant.

Le recours à la téléexpertise est apprécié au cas par cas par l'infirmier requérant. L'opportunité de sa réalisation relève de la responsabilité du professionnel médical requis.

A noter :

- les infirmiers en pratique avancée sont à l'instar des infirmiers habilités à requérir une téléexpertise auprès d'un professionnel médical. Toutefois, ils ne peuvent requérir une téléexpertise auprès du médecin leur ayant orienté le patient ;

- la prise en charge de la possibilité pour les infirmiers et les infirmiers en pratique avancée de requérir une téléexpertise auprès d'un chirurgien-dentiste est conditionnée à l'inscription de cette possibilité dans la convention nationale relative à cette profession ;

- le recours à la téléexpertise pour un infirmier n'est pas soumis à prescription médicale préalable.

Article 6.4.1.2

Patients concernés

L'ensemble des patients peut bénéficier de téléexpertise.

Les patients ou leur représentant légal doivent être informés des conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné leur consentement, après avoir reçu ces informations.

Article 6.4.2

Modalités de réalisation de l'acte de téléexpertise

Article 6.4.2.1

Conditions de réalisation

La téléexpertise doit être réalisée dans des conditions permettant de garantir :

- la confidentialité des échanges entre l'infirmier requérant et le professionnel médical requis ;

- la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, secret médical, etc.) et la traçabilité de la facturation des actes réalisés ;

- le respect des référentiels de sécurité et d'interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.

L'équipement doit être adapté à l'usage de la téléexpertise avec une couverture des services nécessaires (images, photographies, tracés, etc.). Les échanges dans le cadre de la téléexpertise entre l'infirmier requérant et le professionnel médical requis doivent s'appuyer sur le recours à une messagerie sécurisée de santé.

Les infirmiers souhaitant recourir à la téléexpertise peuvent se référer aux différents référentiels, cahiers des charges, recommandations encadrant ces conditions de réalisation émanant des autorités sanitaires ou d'autres autorités publiques.

Les téléexpertises effectuées entre l'infirmier requérant et le professionnel médical requis sont asynchrones (donc réalisées sur des temps différents) et peuvent être ponctuelles ou répétées.

Article 6.4.2.2

Compte-rendu de la téléexpertise

L'acte de téléexpertise doit faire l'objet d'un compte-rendu, établi par le professionnel médical requis, conformément aux obligations légales et réglementaires, qu'il archive dans son propre dossier patient et qui doit être transmis au professionnel de santé requérant ayant sollicité l'acte.

Un compte rendu est intégré par le professionnel médical requis dans le service « mon espace santé » du patient lorsqu'il est ouvert. Cette intégration s'effectue dans les conditions définies par les articles L. 1111-14 et suivants et R. 1111-30 et suivants du code de la santé publique et relatifs aux conditions d'alimentation du DMP et aux conditions d'accès du patient et des professionnels de santé aux informations présentes dans ce dossier.

Article 6.4.3

Modalités de rémunération de l'acte de téléexpertise

Le travail de coordination de l'infirmier requérant sollicitant, pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d'un professionnel médical est valorisé dans les conditions suivantes :

- l'acte de demande de téléexpertise est valorisé à hauteur de 10 € par téléexpertise ;

- et dans la limite de 4 actes par an, par infirmier, pour un même patient.

Ces actes sont facturés avec la lettre-clé RQD.

La mise en œuvre de ces mesures tarifaires est soumise au délai défini à l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

Ces dispositions entreront en vigueur après modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Les partenaires conventionnels conviennent d'étudier les conditions dans lesquelles la rémunération de la téléexpertise pourrait évoluer vers une rémunération permettant d'asseoir une participation du patient.

Article 6.4.4

Modalités de facturation de l'acte de téléexpertise

Dans le cadre des téléexpertises, si le patient est connu du professionnel médical requis, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel de ce professionnel.

Dans les cas où le professionnel médical requis ne connaît pas le patient, les données administratives du patient (nom, prénom, NIR et pour les ayants droit, en sus la date de naissance et le rang gémellaire) sont transmises par l'infirmier requérant.

Dans tous les cas, l'infirmier requérant doit également communiquer au professionnel médical requis son numéro d'identification de professionnel de santé qui doit être renseignée dans la feuille de soins du professionnel médical requis.

En l'absence du patient au moment de la facturation de l'acte de demande de téléexpertise par l'infirmier requérant, un appel au web service ADRi, dans les conditions définies à l'article 21.3 de la convention, est réalisé afin de récupérer les données de droits actualisées du patient et ainsi de fiabiliser la facturation.

En outre, l'infirmier requérant doit obligatoirement mentionner dans la feuille de soins le numéro d'identification du professionnel médical requis que celui-ci lui aura préalablement communiqué.

En l'absence de possibilité de lire la carte Vitale du patient, la facturation de l'acte de requérant d'une téléexpertise s'effectue en mode SESAM sans Vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale.

Si le logiciel SESAM-Vitale n'est pas à jour vis-à-vis des évolutions au cahier des charges SESAM-Vitale des modalités de facturation des actes de télésanté, l'infirmier a la possibilité de facturer en mode SESAM « dégradé » dans les conditions définies à l'article 23.1.2 de la présente convention.

A ce titre, les partenaires conventionnels conviennent que seuls les actes de téléexpertise (RQD) et les actes de télésoin (TMI) transmis en mode SESAM sans Vitale sont pris en compte au titre du calcul de l'indicateur relatif au taux de FSE du forfait d'aide à la modernisation et à l'informatisation défini à l'article 22 de la présente convention.

3° L'article 34.1 du titre VI intitulé « Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse » est modifié comme suit :

Après le 10e alinéa, sont ajoutés les alinéas suivants :

« - le non-respect du seuil maximum d'activité pouvant être réalisée à distance par un infirmier défini à l'article 6.3.1.5 de la présente convention ;

« - le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télésanté prévues aux articles 6.2 et 6.3 et suivants de la présente convention ».

4° L'annexe I intitulée « Tarifs » est modifiée comme suit :

A la suite de la ligne portant sur l'acte d'accompagnement à la téléconsultation intervenant de manière spécifique à domicile (TLD), sont insérées les lignes suivantes :

«

Tarifs en euros

Départements

métropolitains

Départements

d'outre-mer

Télésoin (TMI)

3,15

3,30

Acte de demande de téléexpertise (RQD ) (**)

10,00

11,00

(**) Sous réserve de la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. »