La rétinopathie diabétique représente l'une des causes principales de malvoyance et de cécité évitables en France. Cette complication microvasculaire oculaire, dont la prévalence augmente avec la durée du diabète peut être dépistée par un examen régulier du fond de l'oeil. Le dépistage doit permettre une prise en charge précoce des lésions rétiniennes, afin de prévenir la déficience visuelle sévère et la cécité due à la rétinopathie.
Les parties signataires conscientes de l'importance de renforcer la prévention dans ce domaine ont mis en place une nouvelle modalité de dépistage de la rétinopathie diabétique en coopération entre médecins et orthoptistes. Ce type de dépistage avec lecture différée de rétinographies peut contribuer à l'optimisation des ressources médicales consacrées aux soins ophtalmologiques.
Afin de sensibiliser les prescripteurs à ce dispositif et favoriser ainsi la montée en charge de ce dépistage, les parties signataires s'engagent à poursuivre l'accompagnement de cette mesure par une nouvelle campagne d'information auprès notamment des assurés, des médecins traitants, des médecins ophtalmologistes, diabétologues et endocrinologues.
Par ailleurs, et pour faciliter la montée en charge de ce dépistage, les partenaires conventionnels s'engagent également à recenser conjointement sur le territoire les orthoptistes libéraux équipés de rétinographes afin de pouvoir diffuser cette information auprès des médecins prescripteurs via différents canaux d'information.

Article 3.2
Mise en place d'expérimentations pour améliorer l'accès aux soins visuels sur l'ensemble du territoire

Les parties signataires constatent qu'il existe des disparités géographiques d'offre de soins visuels selon les départements. Cette situation pose d'ores et déjà, dans les zones à faible densité en orthoptistes et en médecins ophtalmologistes, des difficultés d'accès aux soins rencontrées par les patients qui se traduisent notamment par des délais d'attente importants pour obtenir un rendez-vous chez un médecin ophtalmologiste.
Elles souhaitent contribuer à la réduction progressive de ces disparités en mettant en œuvre des actions en faveur d'une meilleure répartition de l'offre en soins visuels pour garantir l'accès aux soins des assurés sur le territoire national.
En outre, elles s'accordent sur le fait que la prise en charge coordonnée des patients par les professionnels de santé exerçant en ambulatoire constitue un des leviers majeurs d'amélioration de la qualité de vie des patients et de la qualité des soins.
Le développement du travail en équipe, notamment dans le cadre des maisons pluri-professionnelles, contribue à conforter l'offre de soins tout en améliorant les conditions d'exercice des professionnels de santé.
A ce titre, les partenaires conventionnels souhaitent mettre en place un certain nombre d'expérimentations dans les maisons de santé pluri-professionnelles notamment dans les zones sous-denses en offres de soins visuels dans la mesure où ces structures constituent un cadre propice à la mise en place de coopérations entre les orthoptistes, les médecins optalmologistes et les médecins généralistes.
Ces expérimentations pourront s'appuyer sur le contrat de coopération collectif pour les soins visuels prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ayant pour objet de développer l'offre en soins visuels dans les maisons de santé pluri-professionnelles et incitant ces structures à développer les coopérations entre orthoptistes et médecins ophtalmologistes pour la réalisation de consultations ophtalmologiques.
Des expérimentations vont également être envisagées au-delà du cadre des maisons de santé pluri-professionnelles pour favoriser le dépistage des troubles visuels chez les enfants.
Les expérimentations pourraient s'articuler autour de trois thèmes :

- le suivi de pathologies chroniques ;
- le dépistage ;
- le renouvellement d'équipements optiques.

Les cadres des interventions pourraient donc être selon les cas, les maisons de santé pluri-professionnelles, le cabinet libéral de l'orthoptiste ou le milieu scolaire. Plusieurs modèles expérimentaux sont envisagés. Ils visent tous à améliorer la prise en charge des patients et favoriser la prévention, en promeuvant l'exercice des orthoptistes libéraux, notamment dans des zones sous-denses, en élargissant leur champ d'activité en coopération avec un ou plusieurs ophtalmologistes libéraux et les médecins traitants.
Pour les expérimentations au sein des maisons de santé pluri-professionnelles, l'adhésion au contrat collectif (défini dans le cadre d'une décision Etat-UNCAM) serait un pré-requis qui permettrait de bénéficier d'une part, de la garantie de la mise en place d'un partenariat formalisé entre la structure, un orthoptiste et un ou plusieurs ophtalmologistes et d'autre part, d'une aide à l'investissement pour l'équipement nécessaire à l'orthoptiste.
Les trois expérimentations ayant vocation à être menées dans les maisons de santé pluriprofessionnelles pourraient être couplées avec la mise en place, toujours à caractère expérimental, d'une mesure visant à inciter les orthoptistes libéraux à exercer ponctuellement dans des structures implantées dans des zones sous denses en offre de soins visuels (valorisation de l'activité réalisée au sein de la structure, prise en charge des frais de déplacement…).
Les partenaires conventionnels s'accordent pour mettre en place un groupe de travail issu de la CPN dès la parution du présent texte pour préparer le contenu et les modalités de mise en œuvre de ces différentes expérimentations exposées au présent article. L'objectif assigné à ce groupe de travail est de permettre la mise en œuvre des premières expérimentations au cours du 1er semestre 2018.
Un suivi régulier de ces dispositifs expérimentaux sera réalisé en Commission paritaire nationale et, le cas échéant, en Commission Paritaire Régionale.
A l'issue des expérimentations, un bilan sera réalisé par la Commission paritaire nationale afin d'évaluer si la mise en place des mesures définies dans ce cadre a permis de contribuer à l'amélioration de l'offre en soins visuels sur le territoire sur les zones concernées.
Si tel est le cas, les parties signataires s'engageront à conclure un avenant conventionnel qui pourra pérenniser les mesures mises en place dans le cadre expérimental en les adaptant le cas échéant.

Article 3.2.1
Mise en place de protocoles organisationnels au sein de maisons de santé pluri-professionnelles

La mise en place de protocoles organisationnels visent à favoriser le travail en coopération entre les orthoptistes qui interviendraient dans la maison de santé (temps plein ou intervention ponctuelle) pour le suivi de patients atteints de pathologies chroniques stabilisées (par exemple glaucome, DMLA), et le ou les médecins ophtalmologistes exerçant en lien avec la maison de santé qui assureraient l'interprétation des résultats des examens et l'élaboration du compte rendu avec détermination de la conduite à tenir.
Des travaux préliminaires avec des experts seront nécessaires pour définir les conditions minimales de réalisation et les actes attendus des orthoptistes.

Article 3.2.2
Développement d'actions de dépistage au sein de maisons de santé pluri-professionnelles

Les maisons de santé constituent un cadre privilégié du fait de la proximité d'exercice des orthoptistes et des médecins généralistes de la structure, ces derniers pouvant orienter leurs patients vers les orthoptistes en vue de la réalisation d'actes de dépistage.
Le dépistage de la rétinopathie diabétique avec lecture différée sans présence du patient est une première action de dépistage à renforcer. D'autres types de dépistage dans le cadre de protocoles organisationnels pourraient être développés sur un même modèle (exemple : dépistage des troubles visuels chez l'enfant de moins de 3 ans comme l'amblyopie ou le strabisme, dépistage d'un glaucome, etc.).
L'interprétation des résultats des examens serait réalisée par les médecins ophtalmologistes (le pédiatre pour certains dépistages de la petite enfance) et nécessiterait le plus souvent de recourir à des actes de télémédecine.

Article 3.2.3
Le circuit de renouvellement de lunettes au sein de maisons de santé pluri-professionnelles

Mise en application du protocole « Muraine » :
Ce protocole a été validé par la HAS dans le cadre de la procédure définie à l'article 51 de la Loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoire du 21 juillet 2009. Le cadre d'exercice des maisons de santé est adapté à la mise en place de ce protocole car les orthoptistes pourraient réaliser l'ensemble du bilan visuel prévu au protocole (bilan oculomoteur, réfraction/AV, tonométrie, rétinographie) au sein de la structure (ayant bénéficié d'une aide à l'équipement dans le cadre du contrat collectif défini par décision ministère/UNCAM) puis enverraient en télétransmission les résultats du bilan aux médecins ophtalmologistes exerçant en lien avec ladite structure. Ces derniers effectueraient l'interprétation des résultats et l'envoi de la prescription au patient.
Expérimentation du renouvellement de lunettes en lien avec un médecin généraliste au sein de la maison de santé :
Un processus d'amélioration de l'accès aux soins visuels des patients nécessitant un renouvellement de lunettes peut également être expérimenté avec l'intervention du médecin généraliste.
Ainsi, le médecin généraliste de la maison de santé orienterait le patient vers l'orthoptiste (avec élaboration d'une prescription) en vue d'un renouvellement de lunettes. Une organisation spécifique au sein de la structure devra alors être mise en place pour la transmission au patient, le nécessitant, de la prescription de lunettes établie par le médecin généraliste mentionnant la nouvelle mesure de la correction à partir des examens réalisés par l'orthoptiste.

Article 3.2.4
Autres types d'expérimentation

Action de dépistage des troubles visuels chez l'enfant avec 2 types d'intervention selon la tranche d'âge de l'enfant :
Expérimentation de la mise en œuvre d'une action de dépistage précoce et individuel des troubles de la fonction visuelle chez les enfants en période préscolaire (9 mois à 3 ans) au cabinet de l'orthoptiste (qui peut le cas échéant être installé au sein d'une maison de santé) à la demande des médecins généralistes ou des pédiatres avec pour objectif principal le dépistage précoce de l'amblyopie et du strabisme (notamment si présence de facteurs amblyogènes).
Le bilan est standardisé et décrit par la HAS et les actes du bilan entrent tous dans le décret de compétence des orthoptistes. L'interprétation des résultats serait effectuée par le médecin prescripteur, avec orientation vers le médecin ophtalmologiste en cas d'anomalies détectées.
Expérimentations de la mise en place d'actions de dépistage collectif des troubles de la fonction visuelle chez les enfants en période scolaire (3 à 8 ans) ciblées sur les zones d'éducation prioritaires (ZEP), en s'inspirant du modèle du dépistage bucco-dentaire en milieu scolaire (Examen Bucco-Dentaire - EBD). L'objectif est de favoriser le dépistage des formes non diagnostiquées ou plus tardives d'amblyopie/strabisme et les troubles de la vision (réfraction, vision stéréoscopique, des couleurs…).
Le bilan est standardisé et décrit par la HAS, les actes entrent tous dans le décret de compétence des orthoptistes. Un compte rendu serait systématiquement transmis au médecin traitant et aux parents avec les conseils ad hoc (algorithme décisionnel à construire) et la préconisation, le cas échéant, de consulter rapidement un médecin optalmologiste.
A partir des recommandations de la HAS, il conviendra de préciser les indications et modalités de ce dépistage des troubles visuels dans la petite enfance. De façon générale, il conviendrait dans la mesure du possible d'envisager cette action par les orthoptistes en lien avec d'autres professionnels de santé impliqués dans le dépistage auprès des enfants.
Intervention de l'orthoptiste à l'école pour le suivi d'enfants handicapés :
Les orthoptistes sont amenés à intervenir à la demande de l'équipe éducative au sein des établissements scolaires pour des enfants atteints de (poly) handicap visuel important scolarisés en milieu ordinaire. L'objectif est de vérifier avec l'équipe éducative et éventuellement d'autres professionnels de santé, que les préconisations et conseils d'aménagement de poste et organisationnels ont été correctement mis en œuvre, qu'ils sont bien adaptés et suffisants pour tenir comptedu handicap visuel et favoriser l'insertion scolaire et sociale de l'enfant. L'expérimentation aurait pour objet de définir les conditions de renforcement de ce type d'action et les valorisations susceptibles d'être mises en place au profit des orthoptistes qui s'impliquent dans ces démarches.
Des travaux complémentaires seront menés par les partenaires conventionels pour préciser l'opportunité d'une intervention des orthoptistes pour le suivi d'enfants handicapés pris en charge en établissements médico-sociaux.

Article 4
Les outils en faveur de la coordination

Le déploiement d'outils dématérialisés facilitant l'échange d'informations entre les professionnels de santé autour du suivi des patients et le travail coordonné doit être favorisé.
A cet égard, le développement du recours aux outils tels que le dossier médical partagé (DMP) et la messagerie sécurisée doit être encouragée dans l'objectif de favoriser plus largement une amélioration de la coordination du parcours de soins des patients entre les différents professionnels de santé en ville.