A N N E X E

DOCUMENT MEDICAL DE SYNTHESE

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Résumé de l'histoire personnelle

Problèmes en cours et traitements prescrits

Facteurs médicaux personnels

Plan de prévention personnalisé

Autres données utiles

Pièces jointes

Fait à Paris, le 21 décembre 2000.

Le président de la Fédération française

des médecins généralistes MG France,

P. Costes

Le président de la Caisse nationale

de l'assurance maladie des travailleurs salariés,

J.-M. Spaeth

La présidente de la Caisse centrale

de mutualité sociale agricole,

J. Gros