Créé le 2 mars 1973
La déclaration comporte les renseignements suivants :
Nom, prénom, qualité, nationalité, profession et domicile du déclarant ; si elle émane d'une société ou d'une association, elle indique sa nature, sa raison sociale, son siège, sa nationalité et son objet, ainsi que les noms, prénoms et qualités du ou des représentants habilités auprès de l'administration ;
Indication de la ou des parcelles cadastrales sur ou sous lesquelles sont situés les puits, forages ou galeries de captage ;
Indication de la profondeur approximative des puits et forages, de la longueur et de la direction approximative des galeries de captage.
La déclaration, prévue à l'article 4 ci-dessus, de cessation d'activité d'une installation de prélèvement d'eaux souterraines dispense de la déclaration de désaffectation des puits, forages ou galeries de captage alimentant l'installation qui cesse d'être utilisée.